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发表于 2025-4-28 16:42
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来自： 四川省乐山市 电信
2018年12月21日，黄某（钱某丈夫）向保险公司提出为钱某投保重大疾病保险，被保险人为钱某，保险金额为19万元。在投保过程中，保险公司业务员王某于微信上通过语音与黄某沟通，指导黄某勾选相关项。王某在微信聊天中说：“他那个告知……除了喝酒之外，现在喝酒都不敢写，就是没有喝酒的情况的吧”、“就是健康告知的话，就是跟你差不多，就是酒没有，就是全部是否掉的……”以及“后面公司要电话回访，还需要他配合都说好和知道的”。随即投保人黄某在投保书健康告知项中“您目前或过去一年是否去医院进行门诊检查、服药、手术或其他治疗”、“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”、“您是否曾有刨笔刀异常流血、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢等疾病”等，均勾选“否”。2019年1月8日，保险合同成立并生效，之后，投保人黄某按合同约定支付保险费给保险公司。2019年1月12日，保险公司电话回访，投保人黄某对提问均回答“是，对，知道”。
2019年8月27日，钱某在县人民医院经过乳腺B超检查为：双乳腺腺病伴双乳结节（BI-RADS3类）右乳低回声，建议随访。2020年1月22日，省肿瘤医院对钱某出具病理报告示：（左）乳腺浸润性癌（浸润性导管癌，组织学分级考虑为II级）。2020年2月19日，钱某因左乳浸润性癌在县人民医院，行全麻下左乳癌保乳根治术。后钱某申请保险理赔，保险公司于2020年7月28日向钱某出具了通知书，以钱某在投保前存在疾病史，而投保人在投保人未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，故拒绝理赔。为此钱某向法院提出诉讼请求：判令保险公司支付重大疾病保险金19万元。
保险公司辩称：一、钱某起诉超过法定期限应当依法驳回起诉。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条的规定，当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。保险公司于2020年7月5日解除保险合同并不承担保险责任，而钱某2021年11月才向法院提起诉讼，已超过异议期限；二、投保人及钱某在投保时未如实告知钱某患有双乳腺小叶增生，严重影响保险公司的承保决定。2018年12月27日，投保人黄某为被保险人钱某投保了保险产品，保险公司在投保书中询问“您过去3年内是否曾有医学检查，包括健康体检结果异常”、“您过去5年内是否曾住院检查或治疗”、“您是否曾有刨笔刀异常流血、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢等疾病”，钱某对以上的回答均为否。2020年2月至4月，在理赔过程中，保险公司调查发现钱某于2016年11月19日至12日、12月5日在县人民医院因腰椎骨折、窦性心律过缓、贫血、低钾血症住院治疗；于2017年6月12日至2017年6月25日，在县人民医院因异常子宫出血伴感染、盆腔炎症、盆腔包块等疾病住院治疗；于2018年7月12日在县妇幼保健院查出患有双乳腺小叶增生、双乳低回声结节。但在2018年12月27日公司询问时，钱某均未如实告知。根据《保险法》第十六条的规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。综上请求驳回钱某的诉讼请求。
为查明案件事实，法院询问了保险公司的代理人王某。王某回答：黄某当时提出要对其全家三人购买人寿保险。黄某本人买保险时，公司建议其体检，钱某没有体检。对钱某提交的微信聊天记录表示文字是正确的，语音记不清了。其告知黄某公司电话回访时，要回答是面签的，身体健康状况XXX。
法院审理认为，双方的焦点是保险公司能否以投保人未履行如实告知义务解除合同并拒赔保险金，即投保人在投保时未将钱某患有双乳腺小叶增生、双乳低回声结节的征象告知保险公司，保险公司是否有权解除合同并拒赔保险金问题。首先，保险合同系保险公司通过网络发送电子文本由其代理人指导投保人填写，投保人黄某在填写投保信息时，代理人通过微信方式指导投保人黄某对应告知内容勾选“否”，以及在保险公司电话回访时，应回答“是”或“知道”。代理人未按照保险公司必须面签的要求指导投保人，而以规避审核的方式致保险合同成立，其行为后果应由保险公司承担；其次，钱某在常规体检时被发现双乳腺小叶增生、双乳低回声结节。该症状系一种超声描述性语言，并非疾病的诊断，在未作其他辅助检查的情况下，无法诊断结节的性质。钱某作为非医学专业人士，按日常生活经验和认知常识，并不能辨别结节的性质。其丈夫黄某在投保单询问项“您过去3年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”，回答否，无故意或重大过失；最后，保险公司在其提交的寿险内部核保手册中，乳腺腺超声检查（BI-RADS3类）的临床意义为可能良性征象，恶性的危险性〈2％。钱某体检查出的双乳低回声结节（BI-RADS3类）征象，导致恶性的危险性极低，不属于足以影响保险人是否决定承保的程度。综上，保险公司认为钱某未履行如实告知义务，解除保险合同并不承担保险责任的抗辩意见不能成立，保险公司应对保险合同解除前的保险事故承担支付保险金的责任。
保险公司提出其于2020年7月5日作出理赔决定，而钱某2021年11月才向法院提起诉讼，已超过三个月的异议期限的辩解。对此，法院认为，钱某主张保险公司依据合同解除前的保险事故给付相应保险金，并未对保险公司解除保险合同提出异议，故异议期限三个月并不适用本案。
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