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发表于 2025-4-22 13:07
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来自： 四川省乐山市 电信
保险作为作为规避风险的常见手段之一，个人通过支付保费，将疾病、意外、财产损失等不确定风险转移给保险公司，能有效提高应对意外风险能力，但保险理赔难的问题也日渐凸显，消费者在遇到保险公司拒不履行保险合同时该如何维护自身权益呢?（格式合同里头一般写的复杂，同时责任排除写的也复杂）
案情:
2022年10月6日，外卖骑手胡某送餐途中滑倒致右踝骨折，住院治疗7天，工伤认定构成十级伤残。其所属外卖配送公司为其投保了当天"24小时雇主责任险"，但理赔时却发现：这份看似周全的保险，竟暗藏"单日时效""住院捆绑"等多重限制。因公司未缴纳工伤保险，胡某最终通过劳动仲裁、法院调解获赔9.5万元，同时外卖配送公司与保险公司就保险理赔问题闹上了法庭。
争议:
雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人根据《中华人民共和国劳动法》即劳动合同应承担的医疗费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定赔偿限额内负责赔偿的险种。在本案中，被告保险公司答辩称：案涉险种是雇主责任险，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。案涉保单被保险人为骑手胡某本人，其本人无需对本人承担雇主应当承担的经济赔偿责任。即本案不构成保险事故，保险公司无需向原告承担保险责任。
法院判决
根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”该案中，虽然保单载明被保险人为胡某，但结合投保人、保险项目为“雇主责任险”及特别条款明确“保障雇主对雇员的赔偿责任”等整体内容，应当认定保险合同真实意思系以配送公司对雇员胡某的雇主责任为保险标的。若仅以保单形式记载认定被保险人为雇员本人，将导致雇主责任险的合同目的落空。且胡某在本事故中受伤，已被相关职能部门认定为工伤，工伤认定决定书已发生法律效力，保险公司应依据合同约定承担保险责任范围内的保险责任。综上，法院依法判决被告保险公司应按保险合同约定，就医疗费、伤残赔偿金、误工费、营养费向原告配送公司支付保险金，合计51886.9元，原告超出保险责任范围的调解赔付由其自行承担。
分析:
这“连环案”启示录说明了部分消费者往往不知道自己买的保险保障范围有哪些，免责条款是什么，免赔额是多少，以为买了保险就万事无忧，到了需要理赔的时候却是困难重重。法律虽规定“格式条款歧义时应作有利于被保险人的解释”，但实务中保险公司常凭借专业优势在单方制定的合同中隐含严苛的理赔条件，利用“保险责任”“免责条款”“既往症”等专业术语将条款解释偏向自身利益。消费者要依据自身实际情况选择合适的险种，认真分析保险各项条例规定，重点关注“保险责任”“免责条款”“理赔条件”等核心内容，对模糊表述要求多研究了。这些才是保险公司拒赔减损的抓手
案件来源：吉水县人民法院
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