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发表于 2025-4-20 07:55
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来自： 四川省乐山市 电信
（解释条款是常规争议点。）
2020年6月1日，周某作为投保人和被保险人，在保险公司业务员指导下，使用业务员手机在线签署了电子投保单和人身保险投保提示书，投保了重大疾病保险。保险条款约定基本保险金额为250000元、保险费每年5650元、交费期间20年。其中保险条款第3.4.30条约定，中度某脊柱炎，某脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。某脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件：（1）严重脊柱畸形；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上。保险条款第4.3.1条第一款第（4）项约定，所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。同日，周某在线签收保险合同及完成在线回访。在线办理保险业务后约一周，保险公司向周某提供纸质保险合同。2020年12月5日，周某因颈、肩、后背疼痛伴活动受限入住某医院治疗，同年12月11日出院，出院诊断为某脊柱炎。2021年3月11日，周某因颈、腰疼痛伴活动受限再次入住某医院治疗，同年3月14日出院，出院诊断为某脊柱炎、肝囊肿、肺结节。2020年12月25日，向保险公司提出理赔申请。2021年1月8日，保险公司以周某理赔申请未达到保险合同约定的给付条件为由，作出不予理赔决定。另查明，保险公司业务员与周某在线办理涉案保险业务耗时约十分钟。为此周某向法院提出诉讼请求：请求判令保险公司支付保险金250000元。
保险公司答辩称：周某作为完全民事行为能力人，通过微信电子投保方式，在知悉并确认投保申请书、保险计划、保险合同条款的情况下，况且部分内容还加粗字体予以明确，亲笔签署电子投保单、人身保险投保提示书、保险合同回执，购买了重大疾病保险，故周某对保单及保险合同的内容应当理解并认可。根据保险条款第3.4.30条约定，某脊柱炎必须明确诊断并且满足严重脊柱畸形、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上的条件；根据保险条款第4.3.1条约定，若周某患某脊柱炎，还需提供鉴定部门出具的与保险事故性质、原因等相关的证明和资料。虽然周某被诊断为患有某脊柱炎，但因未满足前述二个约定条件，故作出不予理赔决定并无不当。
法院审理认为，双方争议焦点问题是周某罹患某脊柱炎是否满足保险条款第3.4.30条、第4.3.1条第一款第（4）项约定的赔付条件。保险公司认为，周某罹患某脊柱炎不属于保险条款约定的中度某脊柱炎，未满足严重脊柱畸形，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上条件；同时周某也未按保险条款约定提供鉴定机构出具的与确认保险事故性质、原因等相关的证明和资料，故周某之诉求不成立。周某认为，某脊柱炎在医学上无轻症、中症、重症区分，业务员通过手机短短几分钟的操作指导，周某不可能在短时内对保险条款进行阅读并知晓，且业务员也未告知保险条款的具体内容及含义，故保险公司之抗辩不成立。法院认为，保险合同的内容专业而复杂，且普遍使用由保险人预先拟定并未与投保人磋商的格式条款，由此可能存在投保人不能准确理解合同所承载的权利义务具体内容，也可能存在保险合同所承载的保险保障与投保人的保险需求不匹配，因此，保险人在订立合同时，应当向投保人说明保险合同的内容，使投保人在正确理解合同价值的基础上作出投保决定。案中，保险公司虽在投保单、保险条款、保险合同签收回执、回访凭证上通过加粗字体等方式进行提示，但对保险条款第3.4.30条约定的中度某脊柱炎的定义及应同时满足两个条件方能理赔的内容，未能提供实质性证据证明其已通过有效方式提示周某注意并且作出明确说明，故该条款所涉免责内容不产生法律效力。另从保险条款第4.3.1条约定的内容来看，未能体现投保人申请保险金时还需提供鉴定机构出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，故对保险公司就此抗辩主张不予采纳。综上，依据《保险法》第十七条、第十九条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条之规定，判决如下：保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内向周某支付重大疾病保险金250000元。
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