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发表于 2025-4-19 07:57
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来自： 四川省乐山市 电信
（文书长短和复杂程度对应理赔的难度。）
金某向法院提出诉讼请求：判令自己所投保的保险公司支付保险金共计525400元。事实与理由：2023年8月7日，金某因体检入住省肿瘤医院接受全麻下胸腔镜下肺叶部分切除术（右上肺前段），于2023年8月11日出院，诊断为1、肺恶性肿瘤（cT1NOMO），2、胸腔积液，累计共花费29027.99元。基于金某于2019年5月29日在保险公司投有重大疾病保险，金某于2023年9月5日提出理赔申请。保险公司于2023年9月11日出具《理赔决定通知书》。为维护合法权益，特法院提请诉讼。
金某为证明自己的主张，提交如下证据：
证据一。重大疾病保险合同、保险公司理赔决定通知书各一份，拟证明金某于2019年5月29日在保险公司处投保重大疾病保险2023年9月11日保险公司向金某出具拒绝给付保险金通知，违背原合同约定的事实；
证据二。门诊病历、入院记录、出院记录各一份，拟证明2023年8月7日，金某因体检入住省肿瘤医院接受全麻下胸腔镜下肺叶部分切除术（右上肺前段），于2023年8月11日出院，诊断为1、肺恶性肿瘤（cT1NOMO），2、胸腔积液的事实；
证据三，省医疗收费票据一份，拟证明2023年8月11金某因治疗花费29027.99元医疗费的事实；
证据四。聊天记录一份，拟证明保险公司未履行提示和告知义务，金某医疗过程中，保险公司工作人员仍表示金某可以理赔的事实；
保险公司答辩如下：一、保险合同成立于2019年5月28日，投、被保险人金某投保我司保险产品，分别为阳光人寿关爱多重大疾病保险保险，保单号8026000125371558，基本保险金额50万，交费期间均为20年。保险合同于2019年5月28日当日成立并生效，且金某于当日亲笔签署了相关人身保险投保提示书、电子投保单及保险合同签收回执等材料。二、保险条款中均明确约定了等待期，且保险公司对保单所记载的责任条款，采取多种途径和方式履行了提示说明义务。在金某签收的《重大疾病保险保险条款》中第2.3项约定：“自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的（一）本合同约定的“轻症重疾”（详见本条款3.2）、“重大疾病”（详见本条款3.3／3.4）或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任。本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见11.5）发生上述两项情形之一的，无等待期。”
三、金某于等待期间确诊了合同约定的轻症重疾金某于2019年9月5日（保险合同等待期2019-5-28至2019-11-24期限内）在妇产科医院确诊宫颈上皮内瘤变III级（CINII）；2019年9月12日于省肿瘤医院诊断为宫颈上皮内肿瘤III级，并入院进行宫颈锥形切除术治疗。根据保险条款3.2.1（两份保险合同条款对应位置一致）轻症重疾的定义：“极早期恶性肿瘤或恶性病变：指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，但未达到本条款3.3.1恶性肿瘤的标准：（1）原位癌”，另外，《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定），经查CINIII属于编码8077／2（形态学编码为2，属于原位癌），这个编码表示了宫颈上皮细胞发生高度异常变化，是宫颈癌前病变的严重程度之一，但尚未发展为真正的癌症形态学表现。它是属于上皮组织的非侵袭性疾病。由此，金某确诊疾病属等待期内确诊轻症重疾并就相关疾病进行了就诊，即金某于等待期内已发生因导致合同约定的轻症重疾的相关疾病就诊，根据重大疾病保险保险、条款约定，保险合同效力终止，保险公司已退还保险费人民币74600元，保险公司理赔决定通知合法有效。综上，请求人民法院依法驳回金某全部诉讼请求。
保险公司为证明其抗辩主张提供如下证据：
证据一。电子投保单一份，拟证明2019年5月28日，金某填写电子投保资料并亲笔签名确认。投被保险人及代理人均为金某（自保件）的事实；
证据二。人身保险投保提示书一份，拟证明《人身保险投保提示书》由投保人金某于2019年5月28日签字确认的事实；
证据三。保险合同签收回执，拟证明2019年5月28日，投保人收到保险合同及保险合同签收回执，该回执提示确认对投保单和保单全部内容之理解和认可，已阅读并理解条款内容，投保人亲笔签字确认的事实；
证据四。重大疾病保险条款一份，拟证明条款中明确有免责条款的事实；
证据五。妇产科医院门诊病历、省肿瘤医院住院病案一份，拟证明2019年9月5日被保险人于妇产科医院确诊宫颈上皮内瘤变III级，2019年9月12日被保险人于省肿瘤医院诊断为宫颈上皮内肿瘤III级，并入院治疗的事实；
证据六。理赔申请书一份，拟证明金某于2023年9月5日向保险公司提交理赔申请书，理由为肺部恶性肿瘤的事实；
证据七。理赔决定通知书一份，拟证明2023年9月11日保险公司做出解除案涉保险合同、不承担保险责任、退还保费的理赔决定；
证据八。保险公司保险代理合同书一份，拟证明金某和保险公司于2019年5月22日签署代理合同，案涉保险合同均为金某入职后投保的自保件的事实。
保险公司对金某提供的证据共同发表如下质证意见：对于金某提供的证据一的真实性、合法性无异议，关联性有异议。金某虽在保险公司投保保险，但因金某于等待期内确诊宫颈上皮瘤变III级（CINIII级）并进行宫颈锥形切除术治疗，属于保单的保险条款2.3约定的等待期出险不承担保险责任的情形，保险公司解除保险合同并退还保险费的理赔决定并未违反原合同约定，理赔决定合理合法。对于金某提供的证据二和证据三的真实性、合法性无异议，关联性有异议。金某虽于2023年8月9日因肺恶性肿瘤重疾并治疗，但经理赔核实，被保险人金某在等待期出险，故两份保险合同效力终止，已退还保险费，保险公司不承担本次保险责任。对于金某提供的证据四的真实性、合法性无异议，关联性有异议。首先微信聊天记录中，金某聊天对象胡某并非保险公司工作人员，胡某与金某同为保险公司的保险代理人，且该聊天记录发生于2023年9月13日，是金某收到理赔决定通知书之后，双方聊天内容仅可知保险公司拒付原因是金某在等待期内出险，并不能证明保险公司未履行提示和告知义务，且有保险公司工作人员表示可以理赔。
金某对保险公司提交的证据表如下质证意见：对于保险公司提供的证据一三性无异议。对于保险公司提供的证据二真实性、合法性无异议，关联性有异议。保险公司并未尽到提示义务；对于保险公司提供的证据三真实性、合法性无异议，关联性有异议。请法庭注意“销售机构：胡某”金某提供的聊天记录的人系胡某本人。对于保险个提供的证据四真实性、合法性无异议，关联性有异议。金某的疾病不属于轻症重疾，且与要求理赔的重大疾病没有任何关联。对于保险公司提供的证据五真实性、合法性无异议，关联性有异议。金某的疾病属于宫颈上皮内瘤III级，不属于轻症重疾，也不属于原位癌，与金某提供的聊天记录里，胡某也是否认的。对于保险是提供的证据六真实性、合法性无异议，关联性有异议。2023年9月5日确诊的疾病属于合同条件首次确诊的癌。已达到合同约定的赔付条件。对于保险公司提供的证据七真实性、合法性无异议，关联性有异议。理应赔付，构成违约。对于保险公司提供的证据八真实性、合法性无异议，关联性有异议。2023年9月5日确诊的疾病属于合同条件首次确诊的癌。达到合同约定的赔付条件了。至于金某是否已经知晓，到目前为止销售经理胡某（全职）都认为应当赔付，对于公司不能理赔表示不可理解。金某作为一个为了省钱而办理委托的外部人员，更无法知晓。故保险公司未尽到提醒义务。
法院审理认为，争议焦点为保险合同效力状态认定及保险公司是否需要对金某进行依约理赔？首先，根据省肿瘤医院有关病例显示金某在2019年9月17日被术前诊断为宫颈上皮内肿瘤，进行了宫颈锥形切除术，保险合同条款中有关轻症重疾条款对轻症重疾病种进行了详细的罗列和释义，但并未明确记载宫颈上皮内肿瘤及宫颈锥形切除术属于轻症重疾范围，保险公司抗辩称金某的上述疾病属于合同签订后180天等待期内出现的轻症重疾中的原位癌，可以终止合同，退还保费，但并未提供明确的证据予以证实，纵观保险公司提供的有关金某2019年9月省肿瘤医院的相关病例亦未显示金某的疾病属于原位癌的诊断，保险公司单方认为金某的上述疾病属于原位癌，可以终止合同，退还保费，显然于法无据，证据不足。其次，保险合同条款中有关180天等待期内轻症重疾、重大疾病可以终止合同、退还保费的约定虽属保险责任范围的约定，但赋予了保险公司单方终止合同、退还保费的权利，亦属于免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，保险公司应当履行提示或者说明义务，而根据保险公司提供的保险合同条款显示，针对该部分内容并未进行明显的加粗提示或者说明，结合金某提供的与保险公司业务代理人胡某聊天记录，进一步可以看出连保险公司自己的业务代理人都不明确金某2019年确诊的的病症是否可以理赔，综上，金某对原位癌概念没有进行清晰的解释、说明、提示，也并未就该免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款履行提示或者说明义务，金某据此认为，该条款不成为合同内容，合法合理。最后，保险合同条款中有关180天等待期内轻症重疾、重大疾病可以终止合同、退还保费的条款本意是在等待期内发生约定的风险情形赋予保险公司终止合同权利，纵观金某理赔的理由是其在2023年所患的肺部恶性肿瘤，与金某2019年所患的宫颈上皮内肿瘤并无必然关联，亦未明显增加风险，保险公司庭审中亦陈述除却金某在2019年所患疾病未告知保险 公司这个因素外，如果正常情况下，金某在2023年所患的肺部恶性肿瘤是符合理赔标准可以赔付的。综上，从保险责任范围、保险公司的提示或者说明义务、风险增加的关联性等各方面综合起来考量，保险公司亦应当对金某进行保险理赔，金某诉请金额已经扣除保险公司退还的保费，合法合理，于法有据，依法予以支持。
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