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发表于 2025-4-16 07:49
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来自： 四川省乐山市 电信
（事实认定和证据是关键）
保险理赔的关键，往往在于证据的交锋与责任的界定。在石 XX 意外死亡保险理赔案中，保险公司以证据瑕疵和既往病史为由拒赔，而原告方则依据警方结论主张赔付，如何办？
一、案件简要事实
死者石某彬系江津区民政救助系统的低保人员。原告石某平为石某彬之父，石某洪为石某彬之养女。2018 年 4 月 2 日，区金融办与 XX 保险公司就 “江津区巨灾保险、公共安全事故保险和特殊人群保险项目” 签订《合作协议》。其中明确，特殊人群被保险人为纳入江津区民政救助系统的低保对象等，石某彬属于此列。保险期限从 2018 年 4 月 1 日 0 时起至 2019 年 3 月 31 日 24 时止，意外身故保障金额为 5 万元。2018 年 12 月 30 日，石某彬摔下田坎死亡。江津区西湖镇骆来村委会救助专干报案后，XX 保险公司派员到场。警方勘查后出具《出警证明》，排除他杀可能，考虑意外死亡。此前，石某彬曾于 2018 年 11 月 6 日因病住院，11 月 15 日出院时生命体征平稳。二原告向 XX 保险公司索赔遭拒，因而诉至法院。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，原告所提供的证据并不足以确凿证明石某彬系意外死亡。虽然警方出具了《出警证明》，但 “考虑意外死亡” 并非确定性结论。况且，石某彬在死亡前一个月还因咳嗽喘息、阵发性呼吸困难等症状在江津西城医院住院治疗，被诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病等多种疾病。这一系列疾病表明石某彬的身体状况不佳，存在因病死亡的极大可能性。保险公司强调，仅仅依据现场勘查未发现打斗痕迹及血迹、无矛盾纠纷等情况，不足以完全排除疾病导致死亡的可能性。在缺乏明确、直接证据证明是意外死亡的情况下，不能轻易认定石某彬的死亡属于保险责任范围内的意外身故情形，因此拒绝赔付保险金。
三、法院认为
依法成立的保险合同对双方均有约束力。石某彬属于 XX 保险公司承保对象。关于争议焦点石某彬是否为意外死亡，警方《出警记录》表明其意外死亡具有高度盖然性。虽石某彬此前住院，但出院时生命体征平稳。XX 保险公司未能举证证明石某彬系疾病或其他非意外因素身故，也未证明存在免责事由。依据证据规则，能够认定石某彬为意外死亡。在保险期限内发生意外死亡，XX 保险公司应按合同约定向二原告支付保险金 5 万元。
四、评析
保险理赔纠纷关键在于证据认定与责任划分。保险公司以证据不足及被保险人曾患病为由拒赔，看似合理，但忽略了警方勘查结论及被保险人出院时身体状况。法院依据证据规则，基于高度盖然性原则认定意外死亡，体现司法公平公正。
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