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发表于 2025-4-14 07:45
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来自： 四川省乐山市 电信
一、案件简要事实
郑 XX 的妻子简兴容于 2014 年 11 月向 XX 保险公司投保国寿绿舟意外伤害保险（2013 版），缴纳保费 200 元后，保险卡于 11 月 13 日激活。保险合同约定：投保范围为 18 至 60 周岁、身体健康且能正常生活工作者，且投保人（激活人）与被保险人为同一人；保险金额 120000 元；保险期间一年，生效日可在投保（激活）时指定，但不早于激活日后第 3 日且不晚于 30 日；被保险人因意外伤害自事故发生之日起一百八十日内身故，保险公司按保额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，合同终止；若被保险人斗殴、醉酒等导致身故或伤残，保险公司免责。
2015 年 1 月 3 日 15 时许，简兴容在重庆市江津区中山镇老街 83 号吊脚楼茶楼摔倒死亡，于 1 月 6 日安葬。郑 XX 随后申请理赔，2015 年 2 月 11 日，XX 保险公司以简兴容事故时处于醉酒状态，依据保险条款责任免除第六条为由拒赔，发出《拒绝给付保险金通知书》。重庆市江津区中山镇龙塘村民委员会出具证明称简兴容系上厕所时不慎摔伤致意外身故。重庆市江津区公安局中山派出所证明简兴容已非正常死亡。XX 保险公司提交重庆市公安局物证鉴定中心检验报告复印件，显示简兴容心血中检出乙醇，含量为 330.6mg/100ml，但未检出常见农药、安眠药及毒鼠强，并申请法院调取原件。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，根据保险合同约定，被保险人斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品导致身故或伤残的，保险公司不承担给付保险金责任。在本案中，公司提交的重庆市公安局物证鉴定中心渝公鉴（毒化）（2015）14 号检验报告复印件表明，简兴容的 1 号检材（心血）中检出乙醇，含量高达 330.6mg/100ml，远超公司对醉酒的界定标准，即送检样本中每 100 毫升血液中乙醇含量大于或等于 80 毫克以上。保险公司据此认定简兴容在发生本次事故时处于醉酒状态。保险公司强调，从保险条款的规定来看，只要被保险人在事故发生时处于醉酒状态，无论醉酒是否直接导致事故发生，都属于保险除外责任。即便村委会和派出所出具证明称简兴容是意外身故，但该证明内容与鉴定文书所载明的简兴容醉酒事实不符，因此保险公司拒绝承担保险责任。
三、法院认为
依法成立的保险合同对双方有约束力。原、被告均认可意外伤害的定义，简兴容在茶楼摔倒死亡符合意外伤害导致身故。保险条款中因被保险人醉酒导致身故或伤残保险公司免责，应理解为被保险人因醉酒造成保险事故发生。虽检验报告显示简兴容死亡前处于醉酒状态，但无证据表明醉酒直接导致保险事故发生，保险公司不能以此免责。所以，简兴容在保险期间内发生死亡保险事故，保险公司应按合同约定支付保险金给其法定继承人郑 XX、简仁广、简某某，共计 120000 元。同时，法院认为保险公司申请调取检验报告原件无必要性，不予支持。
四、评析
保险理赔案件中，核心争议点在于保险公司能否依据被保险人的醉酒状态进行免责。从合同条款来看，保险公司对免责情形有明确规定，但在实际判定时，需严格遵循因果关系原则。保险公司仅证明被保险人醉酒，却无法证明醉酒与事故发生存在直接因果关系，这是其拒赔主张未获法院支持的关键。
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