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发表于 2025-4-13 07:31
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来自： 四川省乐山市 电信
（上了救护车一般是拉到哪儿是哪儿，没办法控制发病或者发生意外的地点）
【情景再现】
2021年5月27日，钱某母亲赖某经业务员指导，通过手机app为钱某投保了保险。该保险规定，被保险人需在二级及以上公立医院普通部接受治疗才可获赔，私立医院或公立医院特需部等诊疗费用不赔。
2021年9月23日至12月23日期间，钱某因慢性肾脏病5期、血液透析、肾性高血压、心力衰竭等疾病在某甲医院住院治疗；随后，在2021年12月23日至2022年2月9日期间，钱某因相同病症再次入住该医院，钱某两次住院治疗共花费了48719.61元。
【拒赔理由】
2021年12月30日，保险公司出具理赔通知书，其中赔付结论显示为“拒赔”，具体理赔说明指出，钱某就诊的某甲医院并非保单所约定的二级及二级以上公立医院，因此保险公司歉难给付保险金。
【分析】
一、就诊医院范围条款的性质认定
（一）形式层面分析
在案涉保险合同“阅读指引”中，“您应当特别注意的事项”明确载明免除保险人责任的条款已作特别提示，并详细列出了具体条款位置，包括“2.2保险责任”等。尽管关于就诊“医院”的释义表述在7释义项下第7.6条之中，且并非背景突出显示的内容，但第2.2条“保险责任”项下“基本责任”明确排除了私立医院，并对相关文字进行了加粗加黑处理，符合保险合同约定的“背景突出显示的内容”标准，应视为显性的免责条款。
（二）实质层面分析
对于减免保险人责任条款的判断，需结合条款内容及保险责任范围进行实质性分析。争议的保险条款第7.6条限缩了被保险人就诊的医院范围，将保险公司的责任限制在一定范围内，减少了赔偿的概率，实际免除或减轻了保险公司的保险责任，符合免责条款的实质特征。因此，案涉保险合同关于就诊医院须为公立医院的约定属于隐性的免责条款。
二、保险公司对该免责条款的提示和明确说明义务履行情况
（一）提示义务履行情况
根据《保险法》第十七条的规定，保险人对于免除保险人责任的条款负有提示与明确说明义务。案涉保险合同通过手机app平台签订，投保流程视频显示投保人须逐页操作并点选相关声明后，才能进入投保流程的最后环节，以此达到强制投保人阅读保险条款的目的。从投保流程视频及相关证据可以证明，保险公司虽未对第7.6条中“公立医院”等文字加粗加黑，但第2.2条“保险责任”项下“基本责任”条款以背景加深及“私立医院”等文字加粗加黑的方式作出提示，足以引起投保人注意。因此，保险公司已主动履行了对就诊医院须为公立医院的相关免责条款的提示义务。
（二）明确说明义务履行情况
保险人履行明确说明义务的目的在于使投保人理解条款内容的真实意思，并在此情形下达成合意。然而，本案中投保人虽在网络投保流程中点选相关声明，但不能直接得出保险人已真正履行了相关说明义务的结论。证据（包括投保流程回放视频）并不能证明被保险人对相关免责条款的概念、内容及其法律后果已充分理解。并且，保险公司也未举证证明其通过电话回访的方式，对投保人是否知晓并理解争议免责条款的具体内容再次进行核实和确认。因此，本案证据不能证明保险公司已主动履行了对就诊医院须为公立医院的相关免责条款的明确说明义务，故相关免责条款不产生法律效力。
综上所述，保险公司在形式上虽对就诊医院范围条款进行了提示，但在实质上未能充分履行明确说明义务，导致相关免责条款不产生法律效力。因此，其应当承担相应的保险责任。
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