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发表于 2025-4-12 07:12
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来自： 四川省乐山市 电信
【情景再现】
2017年7月14日，板材公司向保险公司投保团体意外伤害保险，基本保险金额660,000元。
2017年11月20日，板材公司员工王某在煤气管道人孔平台进行气体成分检测准备时，因拉开人孔盖并清理人孔圈过程中吸入溢出煤气而受伤，随即被送往医院救治，确诊为一氧化碳中毒性脑病，该院累计住院6次共计354天，并于2019年3月25日至5月9日转院治疗，门诊诊断为一氧化碳中毒所致精神障碍。
2020年1月20日，经人力资源和社会保障局认定王某为工伤；同年5月6日，劳动能力鉴定中心依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准相关条款条款，评定其伤残等级为叁级。
【拒赔理由】
2024年4月26日，保险公司向王某发出不予受理通知书，具体原因系被保险人王某（据其同事代述为某板材公司员工）的出险时间（2017年11月20日）虽处于保单保险期间（2017年7月15日至2018年7月14日）内，但案件提交时间（2024年）已超过《保险法》规定的三年诉讼时效，故决定不予受理该案。
【案例分析】
一、诉讼时效与理赔时效
保险法中并未规定理赔时效，仅仅是规定了诉讼时效，但诉讼时效并非保险公司单方面认定，是否过诉讼时效是基于法院的判定。因此在发生理赔后，无论多久首要任务提交理赔材料。
二、事故性质原因及损失程度的界定
《保险法》第二十一条要求投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应及时通知保险人，如果未及时通知该怎么办？未及时通知导致事故原因性质不明的保险公司有权拒赔，但是要赔偿明确的部分。
而本案中王某因一氧化碳中毒性脑病及精神障碍，并且严格遵循合同约定的标准进行伤残鉴定，且结果为伤残三级（如“日常生活需要随时有人帮助”“社会交往极度困难”等）。鉴定结论客观反映了其劳动能力丧失程度（约70%-80%），与合同约定的伤残等级与给付比例（三级80%）完全匹配。
保险公司辩称王某的鉴定标准与合同约定不一致，但未提供任何证据证明合同约定了其他标准。退一步讲，如果保险公司提出鉴定要求，但合同并未约定那被保险人是否要进行鉴定呢？
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