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发表于 2025-4-11 06:48
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来自： 四川省乐山市 电信
XX 公司与 XX 保险公司在雇主责任险理赔过程中，因委托投保合法性、保险利益归属以及资料真实性问题产生的争议。
一、案件简要事实
2018 年 6 月 20 日，XX 公司在 XX 保险公司投保雇主责任险，保险期限自 2018 年 6 月 21 日至 2019 年 6 月 20 日，雇员人数 2056 人，每人赔偿限额等有明确规定，还对误工费、住院津贴等作了详细约定，特别约定了雇员年龄范围、承保人员类别等内容。
XX 公司与万华家具有限公司签有《服务协议》，受托为其员工办理社保与商保。刘齐作为万华家具的木工，2018 年 9 月 16 日工作时左手受伤，住院 14 天，产生医疗费 17264.47 元，后被认定为工伤，鉴定为伤残十级。
2020 年 4 月 22 日，XX 公司向 XX 保险公司发《商务函》提及包括刘齐在内的 186 名雇员受伤报案但未索赔，次月双方会谈形成《会议纪要》，约定 XX 公司提供伤者联系方式等，保险公司核实后赔付。6 月 4 日，XX 保险公司回函要求补充资料。7 月 16 日，仲裁调解书确认万华家具应支付刘齐赔偿款 85000 元，扣除已付 11000 元，余款 74000 元由 XX 公司于 7 月 24 日代付。7 月 28 日，XX 公司向 XX 保险公司邮寄理赔资料申请理赔，次日对方收到但未理赔，XX 公司遂起诉。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，首先，案涉投保单中允许他人委托投保违反法律规定。但从法律层面来看，保险行业虽对投保主体有一定规范要求，然而在实际业务中，只要符合相应资质及程序，委托投保并非完全禁止。本案中，XX 保险公司未能明确指出具体违反的法律条款及详细依据，其主张略显单薄。
其次，依据《保险法》第六十五条第四款和第四十八条，认为 XX 公司对案涉保险标的不具有保险利益。《保险法》第六十五条第四款规定责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金；第四十八条规定保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。XX 保险公司认为 XX 公司并非实际用工单位，与刘齐不存在直接劳动关系，所以不具备保险利益。但案涉保险合同特别约定承保范围包含其他单位委托参保员工，且 XX 公司已代万华家具支付了刘齐的赔偿款，保险公司对这一关键事实的忽视，导致其拒赔理由缺乏足够支撑。
再者，称 XX 公司未向其披露员工真实用工单位或委托单位情况。在保险业务中，了解真实用工情况有助于评估风险，保险公司基于此要求投保人披露相关信息有一定合理性。但案涉保险合同并未明确约定 XX 公司有告知员工真实用工单位或委托单位的义务，且保险公司也无法举证曾要求 XX 公司履行此告知义务，其以此为由拒赔缺乏合同及事实依据。
最后，指出 XX 公司提交索赔申请的劳动合同等材料与实际情况不符。在保险理赔流程中，资料的真实性至关重要，虚假材料可能影响保险公司对案件的判断及赔付决策。但 XX 公司同时提交了工伤事故证明等能反映刘齐真实用工情况的材料，且有证据显示虚假材料可能是应保险公司要求出具，XX 公司不存在故意造假动机，所以保险公司以此拒赔难以成立。
三、法院认为
XX 公司与 XX 保险公司的保险合同依法成立生效。XX 公司依约取得代万华家具投保的主体资格，对保险标的具有保险利益。合同未约定 XX 公司需告知员工真实用工单位等情况，且不能认定 XX 公司提交虚假材料系故意为之。XX 公司主张的赔偿金额有证据支持，符合合同约定，故判决 XX 保险公司支付雇主责任保险赔偿金 91264.47 元。
四、评析
保险合同条款的明确性和履行细节至关重要。保险公司在拒赔时应确保理由充分且有法律及合同依据，不能仅以模糊概念或对合同的片面理解拒赔。投保人 XX 公司在投保及理赔过程中，虽存在材料瑕疵，但能证明并非故意且不影响案件实质认定。
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