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发表于 2025-4-10 21:45
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来自： 四川省乐山市 电信
案件来源：仙桃市人民法院
（一般体检数据不具备医学确诊直接证据，只能是一种参考。拿体检数据当医学确诊显然不靠谱）
医疗保险可以对高额医疗费用
提供经济保障
减轻个人和家庭的负担
投保后是否能够顺利理赔？
案情简介
2023年10月，刘女士在某互联网平台为自己购买了一份医疗保险，保险人为A保险公司。2024年5月，刘女士在某医院住院治疗。据医院病理报告单显示，确诊右肺上叶恶性肿瘤，刘女士遂向保险公司申请理赔。
2024年7月，A保险公司下达理赔决定通知书，认为刘女士体检时发现右肺上叶有结节，而在投保时未如实告知，拒绝赔偿。双方经多次协商未果，刘女士遂诉至仙桃法院，请求依法判令确认其投保的保险合同继续有效，并判令A保险公司向其支付医疗保险金3万余元及重疾保险金1万元。
庭审中，承办法官有序进行了法庭调查，组织双方举证质证，开展法庭辩论。
被保险人:
A保险公司是以2022年5月体检报告检查肺部有结节为由拒赔，但是在2023年体检时，全胸片检查无异常。依据相关法律规定，病情不明时应当作出有利于保险消费者的解释，应当视为我对自身是否存在结节不知情，我不构成未如实告知。体检报告并不是确诊结果，我无需进行告知。A保险公司应当赔付自费部分医疗费以及确诊恶性肿瘤的重疾险理赔金。
A保险公司:
投保前刘女士发现右肺上叶多发结节，投保时未如实告知。现刘女士确诊右肺上叶恶性肿瘤，与未如实告知的右肺上叶结节具有高度关联性，根据法律规定，我方有权解除合同、不承担保险责任。
庭审结束后，法官多次与双方沟通。
“只有投保人明知存在重大疾病，故意隐瞒或者因重大过失未予告知，才可认定投保人未履行如实告知义务。”
“体检结论不等于重大疾病。”
在一番释法明理后，双方达成一致意见，A保险公司向刘女士支付保险金39000余元，案涉保险合同自签订调解协议之日起解除。至此，该纠纷圆满化解。
康发展的重要保障。消费者在购买保险产品时，应全面、客观地回答保险公司的询问，同时保险公司应加强告知，提高消费者对保险知识的认知水平。
法条链接
《中华人民共和国保险法》
第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
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