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发表于 2025-4-4 17:36
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来自： 四川省乐山市 电信
保险理赔纠纷中，合同条款的理解与履行至关重要。本案里，围绕《人身保险伤残评定标准》在残疾保险金赔付中的应用，保险公司与被保险人各执一词，一方强调合同约定，另一方质疑条款效力，究竟谁能站在法律天平的有利一端？
一、案件简要事实
2016 年 3 月 7 日，二公司向 XX 保险公司为位于重庆市巴南区鲁能南渝星城 4 栋、9 栋、51 栋楼及附属车库建设工程、机电安装工程投保建筑工程意外险（每人保险金额 500000 元）和附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（每人保险金额 20000 元）。保险期间从 2016 年 3 月 1 日零时起至 2019 年 2 月 28 日二十四时止。投保单声明处，公司盖章确认保险公司业务人员已对保险条款，特别是免责条款进行提示和说明。保险条款规定，被保险人需为 16 至 65 周岁能正常工作、属投保单位管理的员工，在施工现场因意外伤害，保险公司承担身故或残疾保险金责任，残疾保险金按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定结果对应比例乘以保险金额给付。
2017 年 4 月 6 日，原告李 XX 作为公司水电工人，在巴南区鲁能 062 - 7/02 地块建设工程施工现场施放电缆时，从高处坠落受伤。先后在重庆市巴南区人民医院和中医院治疗，出院诊断为重型闭合性颅脑外伤等多种伤情。之后李 XX 向 XX 保险公司申请理赔，双方共同委托重庆市八益司法鉴定中心，依据《人身保险伤残评定标准》评定，结果为伤残等级不达标，保险公司未赔付残疾保险金。在案件审理中，李 XX 申请重新鉴定，法院委托西南政法大学司法鉴定中心，依据《人体损伤致残程度分级》鉴定，李 XX 构成一个九级伤残，两个十级伤残。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，根据保险合同约定，残疾保险金的赔付需依据《人身保险伤残评定标准》对被保险人的伤残等级进行评定。在此次事故中，经双方共同委托的重庆市八益司法鉴定中心按照该标准评定，原告李 XX 的伤残等级未达到赔付标准。保险合同条款明确规定了残疾保险金的赔付流程与标准，此标准属于保险行业的特殊标准，且在投保时，保险公司业务人员已向投保人二公司就保险条款，包括免除和限制保险责任的条款进行了提示和明确说明，公司也在投保单声明处盖章确认知晓并同意遵守。所以，按照合同约定，公司不应承担对李 XX 的残疾保险金赔付责任。保险公司强调其已履行告知义务，投保人对保险条款内容充分了解并认可，应遵循合同条款的约定进行理赔判定。
三、法院认为
虽然保险条款约定按《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级确定赔付比例，但该条款是格式条款。保险公司既未在条款中载明该标准具体内容，也未举证证明向投保人告知了具体内容，条款中相关约定未以合理文字形式提请投保人注意。依据《中华人民共和国合同法》相关规定，此条款不具法律效力。应以《人体损伤致残程度分级》确定原告伤残等级，经鉴定原告构成一个九级伤残、两个十级伤残，已达伤残等级标准，保险公司应给付残疾保险金。因保险条款未明确残疾保险金给付比例，结合保险行业习惯，按高等级确定赔付比例，判决保险公司支付原告残疾保险金 100000 元（500000 元 ×20%）。
四、评析
建筑工程意外险理赔案中，焦点在于伤残评定标准的适用。保险公司因投保人盖章确认知晓条款，主张按行业特殊标准拒赔。但从法律角度，保险公司对格式条款的告知义务履行不充分，致使条款无效。这警示投保人在签署保险合同前，务必仔细研读条款，尤其是免责等关键内容；保险公司也应规范操作，切实履行告知义务，避免此类纠纷。
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