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发表于 2025-3-31 17:14
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来自： 四川省乐山市 电信
“意外伤害” 与 “疾病身故” 的界限往往模糊不清，投保人的如实告知义务也常引发激烈争论。（保险公司拿证据和程序说事情是常规操作，然后忽悠对方举证）
一、案件简要事实
2017 年 2 月 4 日，余 XX（男）向 XX 保险公司重庆分公司投保幸福人生终身重大疾病保险，附加幸福安心住院费用补偿医疗保险、幸福安心住院津贴医疗保险。被保险人为余 XX，身故保险金受益人为余某峰、余某眉。主险保险金额 20 万元，保险期间终身，缴费期 20 年，年交保费 5626 元。保险条款约定，因意外伤害或合同生效 180 日后因疾病身故，保险公司按基本保额给付身故保险金；生效 180 日内因疾病身故，无息返还保费。意外伤害事故指外来、突然、非本意、非疾病的身体伤害事件，不包括猝死。
2017 年 7 月 25 日，余 XX 因中暑在家中死亡。随后，余某眉、余某峰的法定代理人江某向 XX 保险公司申请理赔。8 月 3 日，XX 保险公司出具理赔通知书，称此次申请符合保险责任范围，正常赔付 5626 元，保险合同终止。
江某与余 XX 于 2008 年 2 月 3 日结婚，婚后育有余某眉、余某峰。审理中，XX 保险公司称余 XX 投保前患有高血压病，投保时未如实告知，并认为余 XX 死因中暑在医学上属疾病。余某眉、余某峰对此有异议，认为余 XX 高血压与此次意外死亡无关，对投保单、电子投保确认书中余 XX 签字存疑并申请司法鉴定。此外，XX 保险公司出示回访录音，称余 XX 投保后回访时承认签字，但余某眉、余某峰对录音真实性及证明目的存疑。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，余 XX 在投保前患有高血压病，在投保时未能如实告知公司这一重要健康状况。公司为此举示了重庆市第五人民医院的门诊病历，病历中显示余 XX 在死亡前三天因胸闷、心悸就诊，查出血压偏高且拒绝住院，以此推断其投保前已患高血压。同时，公司还提供了余 XX 医保卡就诊和购药记录，尽管记录未明确具体药品名称，但公司认为可侧面证明余 XX 存在健康问题。在公司看来，投保人如实告知自身健康状况是保险合同订立的重要前提，余 XX 未如实告知的行为严重影响了公司对风险的评估和是否承保的决策。
关于余 XX 的死因中暑，公司依据职业病分类和目录以及《实用内科学》医学书籍，强调中暑在医学上被明确分类为疾病。根据保险条款中对意外伤害事故的定义，“非疾病的” 这一要素将中暑排除在意外伤害范畴之外。公司认为，既然余 XX 的死亡属于疾病范畴，且其投保前又未如实告知高血压病情，所以公司不应承担保险金给付责任。
三、法院认为
余 XX 与 XX 保险公司订立的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。对于余 XX 中暑死亡是否属于保险责任范围，虽然中暑本身在医学定义上是疾病，但导致中暑的原因是外部高温环境等因素，并非人体自身内部疾病。中暑事故具有不可预见、外来、突发、非本意的特点，且保险合同未将中暑死亡列为除外责任，因此余 XX 中暑死亡属于保险合同约定的意外伤害事故情形，保险公司应给付身故保险金。
对于保险公司提出的余 XX 未如实告知高血压病情问题，即便余 XX 存在未如实告知情况，保险公司在知晓相关事由后，未在法定期限内行使合同解除权，已丧失解除权，仍需承担保险金给付义务。同时，余 XX 是否在电子投保确认书中签字与保险公司是否承担保险责任无直接因果关系，故无需进行司法鉴定。
四、评析
核心争议点在于中暑死因的界定以及投保人是否如实告知健康状况。从法律角度看，法院对中暑属于意外伤害事故的认定合理，充分考虑了中暑成因及保险条款对意外伤害的定义。保险公司以医学分类将中暑归为疾病而拒赔，忽视了保险合同对意外伤害的特定解释。
关于如实告知义务，保险公司虽有证据指向投保人未如实告知，但证据不够充分确凿。并且，保险公司未在规定期限内行使合同解除权，导致自身丧失拒赔权利。
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