工作时从工作台上摔下受伤,保险公司以缺乏工伤事故证明拒赔合理吗？

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（一般工伤理赔和雇主责任险理赔是联动的。很多时候证明材料和质证是常用控制理赔的手段。像之前某些奇葩判决的方式是少数。大多数时候都是些不起眼地方要求手续来控制理赔）


建筑工程施工人员意外伤害保险，本应是从业者受伤后的坚实保障。然而，谭某受伤后却因理赔材料与保险公司产生纠纷，保险条款中的关键约定究竟该如何理解？

一、案件简要事实
2015 年 1 月 16 日，XX公司为XX紫竹花苑建材有限公司的钢结构大棚工程（包括完成XX矸石砖厂 2488 平米堆料场大棚建设以及原 18 米跨度厂房约 1254 平米屋面板更换），向 XX 保险公司重庆分公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险。被保险人为实际建筑工程施工人员，每人身故、残疾保险金额 400000 元，每人意外医疗伤害保险金额 20000 元，保险期间 5 个月，自 2015 年 1 月 17 日零时起至 6 月 16 日二十四时止。意外医疗保险金有 100 元绝对免赔额，符合重庆市基本医疗保险范围的费用扣除免赔额后按 90% 赔付，保单伤残保险责任适用《人身保险伤残评定标准》10 级 281 项。
2015 年 5 月 18 日，XX公司员工谭某工作时从工作台上摔下受伤，经重庆市永川区人民医院诊断为多处骨折。住院治疗花费医药费 36872.79 元。2016 年 1 月 6 日，重庆市法医学会司法鉴定所认定谭某属 10 级保险残。谭某向法院举示工资结算单、雇佣关系证明等，证明其为XX公司雇佣的施工人员，且恒大人寿保险公司重庆分公司已赔付相关保险，佐证其适格原告身份。

二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司重庆分公司认为，依据保险条款第二十五条第六项、第七项约定，伤残保险金申请时，被保险人应提交县、市以上案件部门的工伤事故证明以及地市级以上安监部门回复公函。而谭某无法提供这些材料，所以公司不应承担保险责任。公司强调，保险条款明确规定了这些证明文件的提交要求，这是确保保险理赔流程规范、准确核实事故真实性和责任归属的必要条件。若缺乏这些关键证明，难以确定事故是否属于保险责任范围，可能导致不合理的赔付，损害公司及其他投保人的利益。此外，公司认为保险条款是经过合法制定并向投保人提供的，投保人在投保时应知悉并遵守这些规定，既然谭某不能满足理赔的材料要求，拒赔是合理且符合合同约定的。

三、法院认为
XX公司投保系真实意思表示，保险合同合法有效。谭某是XX公司员工，为适格原告。保险条款第二十五条第六项、第七项约定并非免责条款，即便视为免责条款，XX 保险公司重庆分公司也未履行明确说明义务，该条款不产生效力。且保险条款规定特殊情况可提供其他合法有效材料，谭某提交材料能确认事故性质等，故保险公司应承担赔偿责任。同时，法院采纳重庆市法医学会司法鉴定所鉴定结论，因保险公司未申请重新鉴定，且该鉴定依据符合保险合同约定标准。

四、评析
在本案中，投保人XX公司与 XX 保险公司签订的保险合同合法有效，关键在于保险条款的理解与适用。保险公司以谭某未提交特定证明材料拒赔，但忽视了自身对免责条款的明确说明义务。法院依据保险法相关规定，认定保险公司未充分履行告知责任，免责条款不生效，保障了被保险人谭某的权益。

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