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发表于 2025-3-30 07:03
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来自： 四川省乐山市 电信
保险理赔纠纷，常因对合同条款的不同理解而起。晏 XX 意外摔伤理赔一案中，XX 保险公司对住院日额保险金赔付天数的认定，以及对护理费赔付的拒绝，与晏 XX 的诉求形成鲜明冲突，究竟是保险公司严苛解读合同，还是被保险人过度主张权益？
一、案件事实
2014 年 10 月 19 日，投保人郑某与 XX 保险公司签订《人身保险合同》，晏 XX 为被保险人。合同涵盖平安福主险及多项附加险，其中长期意外基本保险金额 20 万元。合同条款明确了意外伤残保险金、住院日额保险金、护理费等赔付规则。2015 年 8 月 12 日，晏 XX 意外摔伤，在重庆市江津区中心医院住院治疗 97 天。晏 XX 申请理赔，XX 保险公司已赔付 7000 元。审理中，晏 XX 申请伤残等级鉴定，XX 保险公司申请对其住院时间合理性鉴定。鉴定结果显示晏 XX 为 9 级伤残，医疗时限为 2 - 3 个月。晏 XX 因鉴定产生 800 元费用，含 700 元伤残等级鉴定发票及 100 元扫描费收据。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，对于住院日额保险金，晏 XX 实际住院 97 天不合理。依据鉴定意见，晏 XX 医疗时限为 2 - 3 个月，且在医疗时限内是否住院需结合临床治疗分析。从晏 XX 出院记录看，其伤情虽有骨折等情况，但通过入院后的治疗手段，如神经外科护理常规、平卧硬板床休息，配合静滴甘油果糖、氨甲环酸，口服精氨酸布洛芬颗粒、大活胶囊等对症治疗，并不需要长达 97 天的住院时间。按照合同约定 “被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第 1 日开始每日按日额保险金给付”，公司认为合理住院期限远短于实际住院天数，故只认可 8 天的住院日额保险金赔付天数。此外，对于晏 XX 主张的护理费，因合同明确规定 “护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用”，而医嘱中未确定护理等级，无法证明护理费实际发生，所以拒绝赔付护理费。
三、法院认为
保险合同合法有效，晏 XX 因意外受伤，保险公司应依约赔付。关于住院合理期间，结合鉴定意见书、出院记录及合同约定，酌情认定为 2 个月（60 天）。因晏 XX 未举证证明护理费实际发生且医嘱未确定护理等级，故对护理费请求不予支持。晏 XX 为 9 级伤残，依《人身保险伤残评定标准》，保险公司应支付意外伤残保险金 40000 元。鉴定费中的 100 元扫描费虽为收据，但与发票同日开具且因鉴定支出，保险公司应承担。
四、评析
在本案中，保险合同条款是理赔的关键依据。投保人在签订合同时应仔细研读条款，明确赔付条件。保险公司拒赔需有充分合理理由，并遵循合同约定。法院依据鉴定意见、医疗记录及合同条款综合判定，具有合理性。对于被保险人，保留好医疗及鉴定相关凭证至关重要，如本案中晏 XX 因有完整鉴定费用凭证，部分费用得以支持。
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