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发表于 2025-3-29 07:01
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来自： 四川省乐山市 电信
（遇到医疗险需要治疗时候，哪个可以很清醒的去固定证据？有些事情只能参考就是当事人没法这么理想化）
基本案情
2018年起，原告H女士向甲保险公司投保XX医疗保险，并支付保险费。合同约定保险期限为一年，等待期一个月，保险期间届满，自动续保。此后2019年，2020年，2021年H女士都按照约定支付了保险费。2021年，H女士体检时发现患有多发性骨髓瘤，后续住院治疗，共计花费医疗费用50余万元，其中个人支付金额为25余万元。治疗结束后，H女士向甲保险公司提出理赔申请。甲保险公司却给H女士发出《理赔决定书》和《解约通知书》，告知H女士拒绝赔付保险金，并通知H女士解除保险合同。
H女士认为甲保险公司的行为违反了法律规定及合同约定，诉至法院，请求法院：1、甲保险公司向其支付保险金;2、《解约通知书》无效、并继续履行保险合同。
法院判决
依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。原告在被告处投保医疗保险，并缴纳了保费，双方保险合同关系成立并生效，被告应当按照保险合同约定的承保险种承担相应的赔偿责任。原告在保险期间发生了保险事故，被告应当按照保险合同约定给付保险金。
被告抗辩原告未履行如实告知义务。法院认为，根据《中华人民共和国保险法》《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)(2020年修正)》等法律法规规定，投保人如实告知的前提是保险人“就有关情况提出询问”。本案中，被告业务人员持有自己手机直接进行操作，未向投保人进行询问和说明，不构成投保人行为的故意和重大过失，不能认定投保人未履行如实告知义务。被告无权依据上述法律规定免除理赔责任，亦无权以此为由要求解除保险合同。
法院判决
一、原、被告签订的《XXXX医疗保险合同》继续履行;
二、被告甲保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告H女士理赔款24余万元;。
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分析
01、原告是否未履行如实告知义务?
根据《中华人民共和国保险法》《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)(2020年修正)》等法律法规规定，投保人如实告知的前提是保险人“就有关情况提出询问”。本案中，被告业务人员持有自己手机直接进行操作，未向投保人进行询问和说明，不构成投保人行为的故意和重大过失，不能认定投保人未履行如实告知义务。
02、原告主张的各项数额是否应予支持?
保险合同已约定了免赔额。原告在治疗期间个人支出门诊和住院费用共计26余万元，有住院病案、门诊及住院费用F票、诊断证明等证据在案作证，法院院予以确认。但原告主张的理赔数额包含两个保险期间，根据保险合同约定，应减除两个免赔额，被告应向原告支付理赔款24余万元。
案件来源：焦作市解放区人民法院
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