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发表于 2025-3-28 15:25
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来自： 四川省乐山市 电信
【情景再现】
2018年8月10日，A公司与保险公司签订《雇主责任保险合同》。保险责任涵盖被保险人的雇员在工作时间、场所内因工作原因（包括预备性及收尾性工作）遭受意外导致的伤亡或残疾，赔偿限额为死亡每人80万元。合同要求索赔时需提供保险单、申请书、劳动关系证明等材料，条款特别约定仅承保被保险人提供的雇员名单内人员，但通过扩展条款自动覆盖每月申报的新员工（需为境内居民），并强调被保险人未履行材料提供义务或未先行赔偿雇员时，保险人对无法核实或未赔付部分不承担保险责任。
2019年6月8日，A公司与陈某签订《劳动合同书》，约定其从事搬运工作。6月27日，陈某在工作时被叉车撞伤，经抢救无效死亡。A公司于7月5日向死者家属支付85万元赔偿金，并提供《工亡赔偿协议书》、收条及商务局《情况说明》为证。
【拒赔理由】
保险公司以死者陈某未列于雇员名单为由拒赔赔付保险金。
【分析】
一、劳动关系认定
A公司虽未提供劳动合同原件及社保记录，但《接处警登记表》、行政执法文书均明确记载事故发生于A公司经营场所，且死者陈某系因工作原因受伤。根据《雇主责任保险》对"雇员"的释义（存在劳动关系或事实劳动关系的劳动者），结合劳动监察部门对事实劳动关系的认定标准，可确认陈某与A公司已形成事实劳动关系。保险公司仅以劳动合同形式瑕疵否认劳动关系，与《劳动合同法》侧重保护劳动者权益的立法目的相悖。
二、自动承保条款适用
扩展条款约定"自动承保入职30天内的新员工"，但未明确要求报告形式。A公司于事故后第4日（尚在30天期内）通过理赔申请披露陈某信息，该行为兼具"报告"与"索赔"双重性质。根据《保险法》第30条对格式条款的疑义解释规则，应作对被保险人有利解释，即允许通过理赔行为完成新员工报告。保险公司机械要求名单批改程序，实质是增设合同外义务，不符合保险行业惯例。
三、先行赔付事实审查
A公司提供《工亡赔偿协议书》、收条及商务局《情况说明》，经核实银行流水，已形成完整证据链。根据《雇主责任保险》第25条"被保险人未赔付雇员则保险人不赔"之约定，A公司已通过中间人实际支付85万元，满足索赔前置条件。
综上所诉，A公司与陈某存在事实劳动关系，事故发生在自动承保期内且已通过理赔完成报告，先行赔付事实经核实成立，保险公司应赔付A公司保险金。
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