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发表于 2025-3-27 15:30
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来自： 四川省乐山市 电信
保险合同的条款清晰明确，投保人如实告知被保险人健康状况是基本要求。但在实际操作中，隐瞒既往病症的情况时有发生。（既往症事实认定比较严格，不是随便一个症状都是既往症）
一、简要事实
2017 年 10 月 1 日，王 XX 之妻程 XX 经保险代理人介绍，购买了 XX 保险公司的 “全能百万医疗保险（家庭版）”，王 XX 为被保险人之一，保险期间自 2017 年 10 月 2 日零时起至 2018 年 10 月 1 日二十四时止，保费 960 元。保单中明确约定被保险人投保时需符合健康告知要求，要仔细阅读保险条款尤其是免责条款等内容，同时强调被保险人目前或过往未患有良、恶性肿瘤，2 级或以上高血压等疾病，若有未如实告知且影响承保的，保险公司有权解除合同并对解除前事故不承担赔偿责任。当日，程 XX 缴纳保费。该保险适用的条款中规定，被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症，保险人不承担保险金给付责任，既往症指合同生效之日前所患已知的有关疾病或症状。
保险期间届满后，程 XX 又先后两次投保该保险的升级款，保险期间分别为 2018 年 10 月 17 日零时起至 2019 年 10 月 16 日二十四时止、2019 年 10 月 17 日零时起至 2020 年 10 月 16 日二十四时止，保费均为 1246 元，保单约定内容与首次投保时类似。
在投保前，2016 年 6 月 1 日，王 XX 因反复头晕住院，检查结论有左侧椎动脉起源于主动脉弓（先天变异）等；2017 年 9 月 16 日，王 XX 因反复颈痛伴四肢麻木住院，检查结论有左侧椎动脉起源于主动脉弓、右颈内动脉虹吸段内侧动脉瘤表现等。2020 年 7 月 21 日，王 XX 因头昏、头痛住院，出院诊断为右侧颈内动脉瘤、椎基底动脉供血不足、颈椎退行性变等。王 XX 申请出庭的证人称投保前询问过程 XX，程 XX 表示无大病仅小感冒，且后续续保操作简便。王 XX 在理赔访谈时也表示 2016 - 2017 年因感冒住院。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，根据保险合同约定，投保人在投保时负有如实告知被保险人健康状况的义务。在本案中，被保险人王 XX 在投保前已被诊断出脑供血不足、颈椎病、高脂血症、右颈内动脉虹吸段内侧动脉瘤等疾病。按照保险条款中对既往症的释义，这些疾病属于既往症范畴。保险代理人在首次投保前询问病史时，投保人程 XX 并未如实告知王 XX 曾患右颈内动脉虹吸段内侧动脉瘤等既往症情况，且在后续两次投保过程中，同样未履行如实告知义务。投保人的这种未如实告知行为，严重影响了保险公司对于是否同意订立保险合同的判断。因为若保险公司在知晓被保险人真实健康状况下，可能会基于风险评估考虑拒绝承保或者提高保险费率。所以，依据保险合同中 “若投保人有任何未如实告知事项，且影响到本社是否同意订立本保险合同的，则本社有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任” 这一约定，保险公司对于王 XX 在 2020 年 7 月因相关疾病住院产生的医疗费用拒绝赔偿。
三、法院认为
投保人程 XX 与保险人 XX 保险公司之间依法形成了人身保险合同关系，王 XX 作为被保险人在合同保障范围内。本案的核心争议焦点在于投保前投保人是否切实履行了如实告知既往症的义务。从查明事实来看，王 XX 在投保前就已被诊断出脑供血不足、颈椎病、高脂血症、右颈内动脉虹吸段内侧动脉瘤等病症，而 2020 年 7 月 21 日所诊断的右侧颈内动脉瘤、椎基底动脉供血不足、颈椎退行性变与之前的病症存在关联，属于保险条款所定义的既往症。证人证言表明，在首次投保前保险代理人询问病史时，程 XX 未如实告知王 XX 的既往症情况，后续续保过程中也未告知。程 XX 与王 XX 系夫妻关系，程 XX 对王 XX 的住院诊断情况理应知悉，却未履行如实告知义务。保险合同的免责条款明确约定，被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症，保险人不承担保险金给付责任。因此，XX 保险公司抗辩王 XX 主张的医疗保险金属于免责范围，完全符合保险合同约定，法院对保险公司的这一抗辩主张予以支持。
评析
在保险合同关系中，如实告知义务是投保人的重要责任。本案里，投保人未如实告知被保险人既往病症，致使保险公司在不知情的状况下承保，增加了赔付风险。投保人应充分认识到如实告知的重要性，避免因隐瞒而导致权益受损。从保险公司角度，虽依约拒赔合理合法，但在销售环节应加强对投保人如实告知义务的明确提示与说明。
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