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发表于 2025-3-27 06:32
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来自： 四川省乐山市 电信
投保人坚称应获赔付，保险公司却以职业告知不实拒赔。在这背后，是对如实告知界限的模糊，以及格式条款说明的存疑。究竟谁能在这场较量中胜出？（现在拒赔都是通过ai来做，这样方便拿出来背黑锅。毕竟怎么表现看拿什么数据来调教，拿数据推到结果。ai没法自动生成知识。）
一、案件简要事实
2019 年 7 月 14 日，第三人郑XX通过手机 APP 线上为原告余 XX 在 XX 保险公司投保了《天地关爱百万医疗保险（新保）》，保险期间自 2019 年 7 月 15 日起至 2020 年 7 月 14 日止。投保单明确了投保须知，强调投保人、被保险人需如实回答保险公司的各项询问，否则保险公司有权依法解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故不负责任。特别约定一般医疗保险责任年免赔额 1 万元，有社保被保险人在符合条件的公立医院就医并结算，保险人扣除年免赔额后按 100% 给付保险金。投保人声明所填告知事项及提供的投保资料属实，如有虚假不实或隐瞒，保险公司有权依《保险法》及合同规定解除合同。郑XX在投保人签名处签字。保险单载明了条款名称、保险责任、保额、适用条款、责任免除及销售机构等内容。个人医疗保险条款（B 款）对保险责任、责任免除及医疗机构的定义等进行了详细规定。保险合同送达回执显示郑XX已收到并了解合同全部内容。
投保时，手机 APP 页面询问被保险人是否从事特定职业，郑XX选择 “否”。实际上，余 XX 从 2018 年 8 月起在广东省江门市富利建设有限公司担任钢筋工，从事建筑业。2020 年 1 月 6 日，余 XX 因 “食管中断鳞状细胞癌、糜烂性胃炎、乙肝表面抗原携带者等” 在重庆市南川区人民医院住院治疗，后又于 1 月 15 日到重庆医科大学附属第一医院住院治疗，期间产生了相应的医疗费用。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司以余 XX 从事职业为建筑业 “钢筋捆扎”，不在保单约定可参保职业范围，且在投保时未向公司如实告知为由拒绝赔付。保险公司认为，在投保流程中，通过手机 APP 线上投保页面明确对被保险人的职业进行了询问，投保人需作出选择。依据投保须知中 “对于本公司提出的各项询问，投保人、被保险人须如实回答，否则，保险人有权依法解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不负任何责任” 以及投保人声明中 “上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》及保险合同的规定解除合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不负任何责任” 的约定，投保人郑XX在明知余 XX 从事建筑业的情况下，仍然在职业询问选项中选择 “否”，属于未如实告知重要信息的行为。保险公司认为这种未如实告知的行为严重影响了其对风险的评估和判断，若在投保时知晓余 XX 的真实职业，可能不会同意承保或者会调整保险费率。因此，根据保险合同的约定和相关法律规定，保险公司有权拒绝支付保险理赔款。
三、法院认为
涉案保险通过手机 APP 投保，投保单、个人医疗保险条款（B）款属格式条款。保险公司对格式条款，尤其是免责条款负有提醒注意和明确说明义务。虽投保页面询问职业，但投保系 “中国大地保代” 销售代理人员代为操作，且代理人员称无职业类别要求，故不能认定保险公司尽到相关义务。余 XX 在保险期内确诊 “食管中下段鳞癌”，有权获赔。法院结合原告诉请及证据，认定余 XX 在南川区人民医院和重庆医科大学附属第一医院住院现金支付的医疗费 78467.05 元，保险公司应支付；重庆全景红岭医学影像诊断中心有限公司非约定医疗机构，其检查费 6600 元不予支持；误工费、护理费等费用不属于理赔范围，不予支持。
关键在于保险公司是否尽到对格式条款的说明义务以及投保人是否如实告知职业信息。从证据看，虽投保页面有职业询问，但实际操作由保险销售代理人员完成，且代理人员称无职业类别要求，这对认定保险公司是否尽到义务影响重大。保险公司应完善销售流程管理，确保对关键条款充分告知。
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