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发表于 2025-3-24 06:00
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来自： 四川省乐山市 电信
2017年8月1日，胡某为其子投“少儿终身寿险（主险）等一系列险种”，合同于当日生效。2017年10月12日，胡某之子在家意外坠床，紧急送往县医院，因县医院医疗水平有限，当天转院至市儿童医院医治，胡某之子在市儿童医院被实施全麻下的开颅手术。事故发生后，胡某到被告处申请理赔、豁免，保险公司于2018年4月24日发出理赔决定通知书，认定胡某之子受到伤害属于疾病医疗且在等待期内，拒绝理赔。原告认为其在家意外坠床属于“意外伤害”，并行使全麻下开颅手术符合保险合同中重大疾病中的第56种，应当给予理赔，并享受豁免合同中约定的剩余保险费的豁免；同时符合意外伤害医疗保险获取保险金的条件，应当给予保险金，特提起诉讼。请求法院依法判令保险公司支付胡某重大疾病保险金400000元、重大疾病陪护保险金60000元、意外医疗保险金20000元共计48万。
保险公司称根据胡某提供理赔资料显示，1、2017年10月25日，胡某之子实施开颅手术，手术病历显示为后颅窝肿瘤切除术，胡某申请理赔，根据条款规定的合同生效之日起90日内为等待期，等待期内被保险人首次发病，并经医院确诊为合同约定的重大疾病者，保险人不承担保险责任，返还现金价值，保险合同终止。2、胡某主张坠床导致肿瘤并实施手术，被保险人于2017年10月25日实施手术，出院诊断为后颅窝小脑组织异位伴出血，病理提示异位脑组织，病理报告显示切除部分大小为1.2×1×0.2㎝，可见患者的脑部确实存在有小脑组织的异位，该异位不是由于外部意外原因造成的，而是患者在自身成长过程中，由于脑部组织发育异常的原因而逐渐长大。3、胡某主张意外医疗保险金和少儿意外伤害保险金，根据保险合同中关于意外伤害定义，遭受外来、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，由此可知，承保范围应该是由意外造成伤害而进行治疗，但被保险人事故无论是诊断还是最终的治疗均与意外无关，不符合合同约定的意外伤害范围。故其主张保险金缺乏事实依据。综上，请求法院依法驳回其诉讼请求。
法院审理后认为，双方双方签订的《人身保险合同》，系双方真实意思表示，且胡某已按照合同约定交纳保险费用，该合同合法、有效，双方之间保险合同关系成立，胡某作为被保险人胡某之子的父亲人对保险公司享有保险金请求权。双方均将市儿童医院胡某之子住院病案、病理诊断书、神经病理会诊报告单作为己方证据向本院提交，即为双方对上述证据载明内容的认可。上述证据显示胡某之子损伤外部原因为坠床，手术为后颅窝肿物切除术，切除物病理诊断为未见肿瘤细胞，病理会诊意见为检材为外带颗粒层的小脑组织，局部内颗粒细胞层细胞轻度增生；出院诊断为后颅窝小脑组织异位伴出血、蛛网膜下腔出血、脑室积水。上述证据相互印证，可以证明胡跃怀在坠床后，在全麻情况下进行了开颅手术，手术切除物非肿瘤。故保险公司辩称，胡某之子系因疾病导致开颅手术的意见，无事实依据，不予采纳。根据保险合同条款约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。胡某之子系因坠床入院治疗，因头部CT显示后颅窝血肿，导致全麻情况下的开颅手术，其成因是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，符合保险条款约定的意外伤害的标准。故保险公司辩称本案不符合意外伤害范围的意见，不予采纳。根据保险合同约定，“被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期”，故保险公司辩称案涉保险合同未过等待期，仅返还现金价值，不承担保险责任的意见，本院不予支持。综上，胡某因意外伤害致使实施全麻下的开颅手术，符合案涉少儿福重疾17（1223）险基本部分（基本保险金额400000元）及可选部分中“重大疾病陪护保险金”（保险金额2000元×6个月×5份=60000元）、少儿长期意外险（100000元×十级伤残10%=10000元）、意外医疗A（20000元）理赔范围，上述共计490000元；因胡跃怀已从其他保险公司及农村合作医疗获得补偿，共计110000余元，而意外医疗A适用补偿原则，故保险公司仅在意外医疗A保险金额的限额内对剩余部分按合同约定承担相应责任。综上，保险公司应支付胡某上述险种保险理赔金共计470000元。
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