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发表于 2025-3-23 22:27
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来自： 四川省乐山市 电信
保险理赔过程中，证据的可靠性和死因的准确判定常引发激烈争议。在杨某某一案里，医院诊断为意外窒息，保险公司却以多种理由质疑，双方僵持不下。
一、案件简要事实
原告杨 XX 与刘 XX 系夫妻，二人于 2017 年 3 月 10 日迎来儿子杨某某。同年 6 月 30 日，杨 XX 以投保人身份，为儿子杨某某在 XX 保险公司酉阳县支公司投保了智能星 17（857）险种，并签订保险合同。合同明确约定，被保险人是杨某某，保险合同于 2017 年 6 月 30 日 21：38 正式生效，保险期间为终身，年交保险费 6000 元。此外，该保险还附加了一年期短险，其中无忧医疗 B（530）的基本保险金额为 20000 元，无忧意外 13（552）的基本保险金额为 100000 元。
然而，2017 年 8 月 29 日，尚在襁褓中的杨某某在家中睡觉时，家人突然发现其昏迷不醒，呼喊也毫无反应。家人急忙将杨某某送往酉阳县人民医院儿科进行救治。但遗憾的是，就在同日，经过医院全力抢救，杨某某仍未能挽回生命，最终经抢救无效死亡，期间共花费医疗费 1634.29 元。医院出具的诊断证明显示：杨某某的死因是 1. 意外窒息 2. 心肺复苏术后 3. 代谢性酸中毒，出院医嘱为死亡出院。次日，杨某某的户口被依法注销。
原告在处理完相关事宜后，依据保险合同向 XX 保险公司申请理赔。但 XX 保险公司仅退还了原告已缴纳的保险费 6000 元，对于其他保险金则予以拒绝赔付。无奈之下，原告认为 XX 保险公司的拒赔行为违反了保险合同约定，遂以人寿保险合同纠纷为由，将 XX 保险公司诉至法院，请求法院依法判决，维护自身合法权益。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司在面对原告的理赔申请时，经过内部调查评估，决定拒绝赔付除退还保险费以外的其他保险金。其拒赔的理由主要基于以下几点考量：首先，对于被保险人杨某某的死因，虽然医院诊断证明记载为意外窒息，但保险公司认为，婴儿窒息的原因存在多种可能性，不能仅仅依据医院的诊断就简单认定为意外事故。婴儿自身身体机能发育不完善，有可能存在潜在的、尚未被发现的疾病因素，导致在睡眠过程中出现呼吸异常，进而引发窒息。而且，由于杨某某当时年幼，无法自主表达，在事故发生时也没有直接的第三方目击证人，难以确凿地证明窒息是由于外来的、突发的、非本意的意外原因所导致。
其次，保险公司在调查过程中，虽然其保险代理人周XX曾前往酉阳县人民医院取证，并证实被保险人的死亡属于意外窒息，公司内部的调查人员也在一定程度上认可意外事故，但保险公司认为，这一系列调查过程存在漏洞。保险代理人并非专业的事故调查人员，其取证的方式和结论可能存在偏差，不能完全作为认定事故性质的依据。并且，公司调查人员的认可缺乏足够的证据支撑，仅仅是一种初步的判断，在没有进一步深入核实的情况下，不能据此就确定杨某某的死亡属于保险合同所约定的意外死亡范畴，因此拒绝按照保险合同约定进行全额赔付。
三、法院认为
原、被告双方于 2017 年 6 月 30 日签订的人寿保险合同，是双方真实意思的体现，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应依法认定为合法有效的合同。在本案中，核心争议焦点在于被保险人杨某某是否属于意外死亡。鉴于杨某某死亡时还是婴儿，死因明确为窒息死亡，在现有证据已经排除疾病和人为因素的情况下，结合医院诊断证明记载的意外窒息，应当认定其为意外死亡。而被告 XX 保险公司未能提供有力证据反驳这一事实，其抗辩理由不成立。因此，被保险人杨某某是在保险合同约定的保险期内意外身亡，完全符合保险合同约定的附加一年期短险中的无忧医疗 B (530) 和无忧意外 13 (552) 的赔付情形，法院对原告的诉讼请求予以支持。同时，由于被告已经向原告支付了保险费 6000 元，这部分费用应在原告主张的赔偿金额中予以扣除。
关键在于对被保险人死因的认定。从保险合同的订立来看，双方意思表示真实且合同合法有效，投保人履行了按时缴纳保费的义务，理应在保险事故发生时获得相应赔付。保险公司基于对死因不确定性的担忧而拒赔，虽有一定合理性，但在证据层面存在不足。医院诊断作为重要证据，明确记载为意外窒息，且已排除疾病和人为因素。保险公司内部人员取证及初步认可意外事故，也在一定程度上佐证了意外性。在保险纠纷中，保险公司若要拒赔需提供充分证据，否则将承担不利后果。
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