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发表于 2025-3-22 16:59
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来自： 四川省乐山市 电信
2016年5月20日,陈某投保了终身重大疾病保险，并在“投保单”及“人身保险投保提示书”上签名。合同生效日为2016年5月21日、基本保险金额为20万元、保险期间为终身、交费期间为15年、标准保费为10348元、身故受益人为丈夫徐某。保险合同保险责任一栏约定如下：1、身故保险金，若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天后身故，且被保险人身故时处于年满18周岁后的首个保险单周年日（含）后，保险人按基本保险金额给付身故保险金，同时本合同效力终止；2、重大疾病保险金，若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天（含）内在保险人认可的医院由专科医生确诊首次患本合同所列的重大疾病，保险人将无息返还累计所交保险费，同时本合同效力终止；3、重大疾病确诊医疗费用补偿金。保险事故通知一栏约定：投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应在当在10日内通知保险人；如故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外；本公司合同解除权的限制一栏载明：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除理由之日起，超过30日不行使而消灭；自本合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任”。2016年5月20日，陈某支付当年度保费10348元。
2016年6月2日，陈某因反复乏力一年余加重近一周至仁济医院治疗；6月10日仁济医院PET-CT报告载明临床诊断为肝脓肿、盆腔占位，检查结论为宫颈增大、FDG代谢异常增高、考虑恶××变可能性大，伴盆腔、右侧肺门及右侧锁骨上淋巴结转移、腹盆腔种植转移；6月12日，陈某入三院治疗，入院诊断为肝脓肿穿刺引流术后、左侧卵巢恶性肿瘤广泛转移，6月25日出院；2017年1月16日入住仁济医院，1月20日出院，出院诊断为肝转移瘤、妇科肿瘤伴出血；2018年4月21日，陈红明入三院治疗，入院诊断为左侧卵巢癌伴腹盆腔广泛转移IV期、宫颈鳞癌放疗后、低蛋白血症，4月24日出院。次日死亡。
2018年5月17日，徐某向保险公司申请理赔，5月23日，保险公司出具通知：向徐某赔付20696元（两年的保费），保险责任终止。徐某确认收到该笔银行转账，但其未在上述通知书上签字。徐某认为保险公司理应赔付20万，多次协商沟通未果，为此起诉到法院提出诉讼请求：请求判令保险公司按约支付身故保险金20万元并负担本案诉讼费。
保险公司辩称：1、在徐某2018年5月17日申请理赔前，其不知晓陈某患重大疾病的情况，故不存在徐某所称的明知患病仍然收取保险费的情况。2、陈某在2016年6月10日检查时已是左侧卵巢恶性肿瘤伴腹腔转移，2016年6月12日就被确诊左侧卵巢恶性肿瘤广泛转移，在保险合同生效后90日内已确诊患重大疾病，但并未及时履行告知义务，否则其可以及时履行相应的保险责任。而因陈某在等待期90天内已确诊为重大疾病，即使在90天后死亡，但先触发了重大疾病保险金的理赔条款，故也不能主张身故保险金。综上，请求驳回徐某的诉讼请求。
另查明：2017年5月9日，徐某与保险业务员陈**微信联系，徐某提及“马上去医院，她下午动手术”；2017年6月9日，陈**问“徐总，目前红明身体如何？”，徐某称“陈某目前到411医院看了两个星期，放疗了七次，状况有所改然，左腿消涨了好多，可能还要住一个月左右”……。徐某据此主张已向保险公司告知陈某患病事实，但保险公司于2017年7月10日在明知陈某患重病情况下仍收取下一年度即2017年度保险费10348元。保险公司对该证据真实性无异议，但认为陈某确诊肿瘤是在2016年6月12日，而保险合同约定的通知时间是知道事故发生后10日内，且在徐某申请理赔即2018年5月17日前未收到任何陈某患病的医疗资料。
法院审理认为：我国合同法规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。具体到本案：
第一，关于对格式条款的解释与理解：涉案保险合同条款对身故保险金和重大疾病保险金作出了不同的规定。保险公司认为因疾病而身故首先触发重大疾病险应适用重大疾保险条款；徐某认为因病身故，应适用身故保险条款。案中，虽可认为重病系导致被保险人陈某死亡的主要因素，但在保险合同条款中并没有明确排除因重疾而导致死亡应按身故给付保险金。且保险公司在庭审中，也明确产生赔偿身故保险金责任的保险事故系“身故”。因保险公司系格式条款的制定者和提供者，其提供的保险合同系格式条款，重大疾病保险金条款和身故保险金条款以并列且独立的方式书写，该格式条款使投保人与保险人就条款的适用解释产生歧义，故按法律规定应当作出对提供格式条款者不利的解释；且保险公司未能提供证据证明其在订立合同时对合同主要条款如何适用向投保人作出说明与解释。我国合同法第39条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明；格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”；保险公司在订立合同时理应全面、合理的提请投保人注意合同的主要条款及相应内容，进而说明哪些情况发生将导致某条款适用而其他条款不适用，而不能在保险事故发生后待受益人提出索赔或产生争议甚至直至诉讼时，才向其解释条款如何适用问题。且保险公司在确认触发身故保险金责任的保险事故系“身故”的同时，又以被投保人被确认患重疾的情形和时间来对抗投保人主张的身故保险金，这种对条款适用解释的随意性显然对被保险人不公平。故对双方争议的条款理应作出不利于提供格式保险条款一方的解释。
第二，对保险人免责条款的说明与适用：保险公司称：身故保险金、重大疾病保险金、全面保障保险金三种责任其仅承担其中一项；而保险公司向投保人告知该适用的方式是保险合同保险责任3后载明的“若以上保险金已给付其中一项，则本合同效力终止，本公司将不再给付其他两项保险金中的任意一项”作为解释和说明；保险公司对于在保险事故发生后是由投保人还是保险人来选择适用保险责任条款的问题，明确表示“回避”而拒绝回答；而保险合同载明的“责任免除”条款，列举了保险公司的免责情形，其中并没有明确被保险人因重疾而导致死亡的应按重疾给付保险金从而免除保险人给付身故保险金责任的约定；本案若适用保险条款中的重大疾病保险而不适用身故保险，事实上降低了保险公司的保险责任，应视为免责条款；徐某作为一个并不具有能够充分理解保险人对保险条款解释的消费者，保险公司又没有特别提请注意适用保险条款的限制与例外，故该解释不能满足投保人订立保险合同时的正当合理期望。我国保险法规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。故保险公司不能免除向徐某支付身故保险金的责任。
第三，根据徐某与保险公司业务员的微信内容，可推定保险公司询问并知悉了陈某的病情；保险公司并未提出解除保险合同，而是仍收取2017年度的保险费，应视为保险公司主动放弃按初次患重大疾病终止保险合同的权利，徐某有理由相信保险公司仍在履行保险合同。陈某依照合同履行义务后身因病身故，保险公司依约应承担相应的保险责任。故保险公司提出应按照上述保险条款中的重大疾病内容理赔的主张，缺乏事实与法律依据，不予支持。依照保险合同，徐某作为陈某身故受益人，有权要求保险公司基于陈某身故的事实给付身故保险金。鉴于徐某已收到保险公司支付的20696元，该金额应在保险金20万元中予以扣除。综上，保险公司理应再支付徐某保险金179304元。
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