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发表于 2025-3-18 08:32
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来自： 四川省乐山市 电信
（一般检查不等于确诊，公司购买的保险容易被未告知说事情）
【情景再现】
2022年2月23日，朱某通过单位向保险公司投保了团体重大疾病险，基本保险金额30万元。在投保过程中，朱某签署了《健康告知影像》，对于是否患有肺气管胸腔疾病及最近二年内健康检查结果是否异常等问题，均勾选“否”。
2022年11月14日，朱某到医院就诊并住院，门诊及入院诊断为肺结节，病理诊断为（左下叶背段）至少微浸润性腺癌、肺切缘阴性。次日，朱某在该医院行肺癌根治术（单侧）。出院诊断：主要诊断为肺恶性肿瘤（左下，至少微浸润腺癌）。
【拒赔理由】
2023年1月19日，保险公司拒绝了朱某的理赔申请，理由是朱某投保前未如实告知健康情况，并终止了该保险合同。
【案例分析】
根据《解释（二）》第五条的规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或被保险人相关的情况，属于投保人应如实告知的内容。这里的“明知”指的是投保人通过一定方式实际了解到的具体情况，而非仅仅是“应知”的内容。
在本案中，朱某在2020年5月27日和2021年6月11日分别在医院进行CT检查，结果显示左肺下叶存在亚实性结节，但性质待定，建议复查。这两份报告并未明确指出朱某患有何种具体疾病，也未建议其进行进一步的特定检查。
进一步地，根据《司法解释（二）》第六条，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。若双方对询问范围及内容存在争议，举证责任应由保险人承担。
在保险公司提供的健康告知影像中，关于肺气管胸腔疾病的询问并未具体列举肺结节，而朱某作为非医学专业人士，在没有专业医疗诊断的情况下，难以仅凭自身知识和经验判断其左肺下叶亚实性结节是否属于肺气管胸腔疾病。
此外，对于健康告知影像中询问的“最近二年内健康检查结果有无异常或被建议接受其他检查”，由于朱某的CT诊断报告仅建议复查，并未明确指出其健康检查结果异常或需要接受其他特定检查，因此朱某在相应选项上勾选“否”应视为基于其了解情况的如实回答。
综上所述，朱某根据自身情况和理解，对保险人询问的范围和内容作出了如实回答，不存在未履行如实告知义务的情形。保险公司应赔付相应的保险金。
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