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发表于 2025-3-17 11:50
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来自： 四川省乐山市 电信
（很多人体检数据都有差异，而且数据不可能都标准，所以很容易被利用。一般人去医院检查数据会被卖到保险公司，保险公司就知道你的检查结果。一般不上医疗记录的只属于人民币玩家）
当被保险人满心期待保险赔付以缓解病痛经济压力，却遭遇保险公司无情拒赔，背后是健康告知的疏漏，还是免责条款的过度解读？张 XX 与 XX 保险公司的这场交锋，将保险纠纷中的关键争议赤裸裸呈现，下面为您展开详细剖析。
一、案件简要事实
2019 年 4 月 12 日，张 XX 通过电子投保方式向 XX 保险公司投保爱健康个人中高端医疗保险，支付保费 998 元。保险期间自当年 4 月 12 日 0 时起至次年 4 月 11 日 24 时止，涵盖一般医疗保险金责任（赔付比例 100%，免赔额 1 万元，保额 100 万元）、恶性肿瘤医疗保险金责任（赔付比例 100%、保额 100 万元）、恶性肿瘤住院津贴保险金责任（100 元 / 天，保额 1.8 万元） 。投保时 “健康告知” 以加黑字体明确，隐瞒或告知不实影响承保决定的，保险公司不承担赔偿责任且不退保费，被保险人目前或过往不得患有冠心病 / 冠状动脉狭窄、心功能不全二级以上等疾病。之后张 XX 连续缴纳三年保费，最后一期保险期间自 2021 年 4 月 12 日 0 时起至 2022 年 4 月 11 日 24 时止。2021 年 4 月 21 日，张 XX 签名确认《投保须知》，其中显著黑色字体载明 “被保险人在初次投保或非续保前所患既往症” 属免责条款，且保险人已履行告知义务。
2021 年 7 月 21 日，张 XX 因身体不适就医，被诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、二尖瓣关闭不全、慢性心功能不全、心功能 Ⅱ 级、心脏扩大、窦性心动过缓、冠状动脉肌桥等疾病。先后在重庆市涪陵中心医院和重庆新桥医院住院治疗，分别花去医疗费 8009.48 元（个人支付 3246.24 元）和 75767.54 元（个人支付 39011 元） 。2021 年 7 月 13 日至 16 日，张 XX 在门诊治疗，自付普通门诊医疗费 1063.39 元。同年 9 月 20 日，张 XX 向 XX 保险公司涪陵公司咨询理赔，未按约定程序申请，工作人员口头告知不符合理赔条件拒赔，庭审中该公司委托诉讼代理人也明确拒赔。
另查明，2021 年 7 月 22 日，张 XX 委托高澜公司调取病历等资料。该公司出具报告显示，2019 年 3 月 7 日张 XX 体检超声诊断结果为左房、左室增大；左室壁增厚；二尖瓣钙化灶；二尖瓣、主动脉瓣轻度反流；左室舒张功能减退。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，依据保险合同相关条款，张 XX 不应获得理赔。首先，在 “健康告知” 部分，合同明确规定如有隐瞒或告知不实，足以影响承保决定的，若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金责任，且有权不退还保险费。被保险人需保证目前或过往未患有冠心病 / 冠状动脉狭窄、心功能不全二级以上等疾病。保险公司认为张 XX 在投保时，未如实告知自身健康状况，2019 年 3 月 7 日体检结果显示其身体存在异常，而这些异常情况可能影响了保险公司的承保决定。
其次，根据《投保须知》，“被保险人在初次投保或非续保前所患既往症” 属于保险人的责任免除条款。张 XX2021 年 7 月 21 日被诊断出的主动脉瓣狭窄伴关闭不全等多种疾病，保险公司认定这些疾病可能是初次投保或非续保前所患既往症，所以不应承担赔付责任。同时，张 XX 在 2021 年 9 月 20 日咨询理赔时，并未按照《爱健康个人中高端医疗保险条款（2017 版）》约定的程序申请理赔，不符合理赔流程要求，因此拒绝赔付。
三、法院认为
张 XX 与 XX 保险公司签订的保险合同依法成立并生效，张 XX 履行了缴费义务，保险公司应按约承担保险责任。关于免责条款，虽然保险公司通过电子保单及《投保须知》以显著黑色字体进行了提示，履行了一定告知义务，但依据具体条款内容及实际情况，保险公司不应免责。2019 年 3 月 7 日张 XX 体检诊断结果未达到保险合同约定的需告知而未告知的免责情形；且 2021 年 7 月 21 日诊断结果与之前体检结果不吻合，产生了新症状，不属于初次投保或非续保前所患既往症。根据保险条款，保险公司仅赔付住院医疗费用和特殊门诊医疗费用，普通门诊医疗费不在赔付范围。扣除免赔额 1 万元后，保险公司应赔付张 XX 一般医疗保险金 32267.24 元。张 XX 虽未按程序申请理赔，但保险公司已明确拒赔，其通过诉讼请求支付保险金符合法律规定。
四、评析
在本案中，保险合同的免责条款成为关键争议点。保险公司依据免责条款拒赔，但法院基于对合同条款的准确解读和事实认定作出不同判决。这提醒投保人，在投保时务必仔细阅读保险合同条款，如实履行告知义务，避免因疏忽或隐瞒导致理赔纠纷。
（外头的科技太多，大家有条件还是家里面吃）
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