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发表于 2025-3-15 11:32
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来自： 四川省乐山市 电信
当投保人遭遇保险人以未如实告知为由拒赔，而投保人坚称已尽告知义务，保险人却被指未充分说明条款时，矛盾一触即发。
一、简要事实
2020 年 5 月 11 日，原告杨 XX 在被告 XX 保险公司投保乐享百万医疗保险（H2019），杨 XX 同时为被保险人。保险期间自 2020 年 5 月 12 日至 2021 年 5 月 11 日，保费 978 元，基本保额 100 万元。投保由被告保险销售人员谭XX在手机上代为操作，杨 XX 在现场并在电子投保单投保人处签名，还签署了《客户权益保障确认书暨保险合同回执》。手机电子投保单健康告知事项中，关于是否患有良 / 恶性肿瘤、原位癌、肾炎、肾功能不全、肾 / 输尿管结石等勾选了 “否”。
2021 年 2 月 25 日，杨 XX 因输尿管结石到重庆市南川区人民医院门诊检查，支出 833.2 元，同日住院，3 月 2 日出院，住院费用 4097 元，个人支付 2023.33 元，医保结算其余部分。此后，3 月 3 日至 10 日、3 月 24 日至 31 日，杨 XX 因双肾结石两次前往重庆医科大学附属第一医院住院，第一次住院费用 31978.3 元，个人支付 26311.6 元；第二次住院费用 27755.06 元，个人支付 22141.46 元，两次医保均结算了部分费用。2021 年 4 月 7 日，被告以客户未如实告知为由，决定终止保险合同，退还保费 978 元。
二、保险公司拒赔理由
被告 XX 保险公司认为，在保险合同订立时，投保人负有如实告知义务。依据手机电子投保单中第七部分声明与授权内容，若投保人有隐瞒或陈述与事实不符，即便保险单已签发，公司可依法解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故不负给付责任。在此次投保中，电子投保单健康告知事项中关于杨 XX 是否患有肾 / 输尿管结石等疾病勾选了 “否”，而杨 XX 后续因结石疾病就医理赔，可见其在投保时未如实告知健康状况，违反了如实告知义务。因此，保险公司依据保险合同相关条款，做出终止保险合同、退还保费且拒绝理赔的决定。
三、法院认为
虽然投保人有如实告知义务，但保险人对格式条款也负有说明义务。本案中，保险由被告公司销售人员谭XX代为操作，谭XX工作多年知晓投保流程。杨 XX 基于谭XX的介绍投保，且谭XX当庭作证表明杨 XX 投保时已告知 2014 年曾因结石住院，健康告知事项 “是” 由其代为勾选，同时公司内部培训及宣传存在五年前患病可推销保险、超过住院 5 年提不出病历能通过等说法。这表明杨 XX 已履行如实告知义务，且被告审核后同意承保。而投保单、保险条款为格式条款，现有证据无法证明被告尽到格式条款的提醒注意和说明义务，所以被告拒赔理由缺乏法律依据。对于理赔金额，结合杨 XX 诉讼请求及证据，依合同约定扣减免赔额 10000 元及已退还的保费 978 元，判决被告支付理赔款 39498.39 元。
四、评析
在本案中，投保人如实告知义务与保险人说明义务的履行情况成为关键。杨 XX 虽在投保单上签字，但实际操作及信息勾选由保险销售人员完成，且销售人员证实杨 XX 已如实告知病史。保险公司因内部管理及销售培训问题，未能有效履行对格式条款的说明义务，导致其拒赔理由不被法院认可。
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