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发表于 2025-3-13 11:19
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来自： 四川省乐山市 电信
一、案件简要事实
2014 年 12 月 19 日，原告与 XX 保险公司签订《保险合同》，合同约定被保险人为李XX，受益人为原告。险种为康健吉顺定期防癌疾病保险，基本保险金额 10000 元，保险期间自 2014 年 12 月 20 日零时起至 2024 年 12 月 19 日二十四时止。合同明确规定，若被保险人在合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，经保险公司认可医院的专科医生确诊初次患合同所指的癌症，保险公司将按合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，且癌症需经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织的恶性肿瘤范畴。
2016 年 4 月 12 日，被保险人李XX经重庆市肿瘤医院门诊部诊断为食管恶性肿瘤、食管中段癌，并于 4 月 17 日不幸离世。2016 年 5 月 30 日，XX 保险公司向原告出具了不予给付重大疾病保险金的理赔决定通知书。原告对该决定不服，认为保险公司的拒赔行为违反了保险合同约定，遂向法院提起诉讼，要求 XX 保险公司按照合同约定支付保险金。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司拒赔的核心依据是被保险人李XX的癌症未经病理学检查结果明确诊断。在保险合同中，明确规定了癌症确诊需满足经病理学检查结果明确诊断这一条件。保险公司认为，虽然李XX经重庆市肿瘤医院门诊部诊断为食管恶性肿瘤、食管中段癌，但缺少病理学检查这一关键环节。病理学检查是医学上确诊癌症最为权威和准确的方式之一，通过对病变组织进行病理切片、显微镜观察等一系列专业操作，能够从细胞层面确定肿瘤的性质、类型等关键信息。在本案中，由于没有病理学检查结果，保险公司无法确切认定李XX所患疾病完全符合保险合同中对癌症的定义和赔付标准，所以做出了不予给付重大疾病保险金的理赔决定。
三、法院认为
原、被告双方签订的保险合同合法有效，对双方均具有法律约束力。XX 保险公司未按照合同约定向原告支付保险金，构成违约，应承担违约责任。虽然保险公司以被保险人李XX的癌症未经病理学检查结果明确诊断为由拒赔，但保险合同中并未对病理学检查结果进行明确解释。同时，李XX经重庆市肿瘤医院门诊部诊断为食管恶性肿瘤、食管中段癌，该病症属于世界卫生组织的恶性肿瘤范畴，也符合保险合同约定的保险范畴。因此，法院对保险公司的抗辩理由不予支持。
保险合同条款的清晰明确至关重要。保险公司以缺乏病理学检查拒赔，虽有合同条款依据，但合同对该关键检查的解释模糊。
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