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发表于 2025-3-10 14:38
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来自： 四川省乐山市 电信
2021年6月18日，王某为自己投保《无忧百万医疗》，保额200万元，；《附加住院医疗保险》（保额5000元）、保险生效日为2021年6月19日。合同订立后，王某缴纳了保费。投保之前，王某在保险公司提供的《人身保险投保提示书》和《人身保险投保书》上签字，《人身保险投保提示书》第十条载明“请您如实填写投保资料，如实告知有关情况并亲笔签名”、《人身保险投保书》健康告知事项中“5、您过去两年内是否做过血压、血液化验、心电图、X光、B超、超声心动图、CT、核磁共振、内窥镜及活体组织检查？”和“6、您过去五年内是否曾住院诊疗或者医生建议住院诊疗？”两项原告均选项“否”。
《无忧百万医疗》保险条款中约定，若被保险人经专科医生明确诊断初次患本主险合同约定的重度疾病，将按确诊时本主险合同的基本保险金额给付首次重度疾病保险金，若被保险人经医院专科医生明确诊断初次患主险合同约定的重大疾病，若在该保证续保期间内，继续续保的，将豁免该保证续保期间内剩余各保险期间对应的保险费。合同在第七条对“重度疾病”作出了释义：“7.9.1恶性肿瘤——重度，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部分，病灶经组织病理学检察结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版的肿瘤形态学编码属于3、6、9范畴的疾病。
2022年10月18日，王某被诊断为左乳浸润性癌、右乳浸润性癌，并于2022年10月18日至2022年11月11日住院治疗，个人支付医药费27365.05元，2023年1月12日王某向保险公司提出理赔申请，次日保险公司出具《核保决定通知书》，因原告于2021年6月18日投保时存在未如实告知的信息、投保前王某存在乳腺结节和肺结节，对被保险人乳腺恶性肿瘤（含原位癌）及其转移复发、肺恶性肿瘤（含原位癌）及其转移复发的保险责任，不承担保险金的给付责任。另查明，在收到王某的理赔申请后，2023年1月12日，保险公司制作了《理赔专案调查报告》，其中某医院2016年9月7日病历记载：王某曾经于2016年9月7日至9月21日因胸外伤、头外伤反应、左乳肿物切除术后等疾病在沧县某某住院治疗；2020年3月12日，王某门诊行彩超检察1次，诊断意见为：乳腺增生。2023年3月至8月期间，王某住院治疗，自费支付医疗费累计75875.22元。2023年7月29日，王某因骨折住院治疗13天，自费支付7962.95元。
法院审理后认为，保险公司辩称因王某未履行如实告知义务故不承担保险责任。保险公司拒绝付保险金是否具有合法事由,首先,保险公司要求王某进行如实告知的内容应当进行充分的提示说明。王某通过保险公司代理人在线上填写《人身保险投保书》,需要快速阅览保险公司预先制定的内容繁多、字号行间距较小的条款内容,此时作为代理人的保险员有义务对健康告知事项进行逐条解释、询问,且对于不履行如实告知义务会产生的合同解除、不承担保险责任、不退保费等后果进行充分说明，但结合庭审查明的事实,尚不能证明保险公司尽到了提示说明义务；其次，王某未充分告知不属于故意或重大过失，王某曾于2016年因胸外伤、头外伤反应、左乳肿物切除术后等疾病住院治疗，距离投保案涉重疾险超过5年时间，2020年被诊断为乳腺增生、肺结节亦不属于一般人认知中会导致保险公司不予承保的情形，在保险公司未尽到提示说明义务的情况下，难以认定王某对于未履行如实告知义务存在故意或重大过失；最后,保险人在合同签订前亦应尽到充分审查义务，作为保险公司,在王某申请理赔时在短时间内制作了《理赔专案调查报告》,查某到了王某曾经在其他医院的治疗记录，表明其有能力在保险合同签订之前对被保险人的情况进行充分的调查,保险公司未能在投保时充分进行审查,完全将健康告知义务加重于投保人及被保险人,属于对自身责任的减轻。另外,保险公司作为专业的保险机构,对究竟何种情形属于足以影响其是否同意承保或者提高保险费率的重大事项具有专业的评判能力,其可以在投保人投保时要求被保险人进行健康体检,以此进行充分的审核，而且保险公司亦没提供证据证实王某所患左乳浸润性癌、右乳浸润性癌与其提示告知义务中的事项存在关联性。综上,保险公司拒不赔付保险金不符合法律规定,王某请求确认《无忧百万医疗保险》继续有效，保险公司按照《无忧百万医疗保险》约定赔付75875.22元，并对此后的保费豁免的诉讼请求，具有事实和法律依据,予以支持。
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