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发表于 2025-3-10 07:34
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来自： 四川省乐山市 电信
郭先生在几年前通过保险工作人员推介，购买了某保险公司的重大疾病保险，此后每年续保。后来，郭先生被确诊为甲状腺癌，申请重疾险理赔时，保险公司却只按轻症赔付了一部分钱。
郭先生认为，之前的保单都把甲状腺癌列为重疾，自己一直续保，以为保险条款没变，保险公司没告知免责条款变更，所以应该按重疾标准赔，扣除已赔的，还需再赔21万。
保险公司则称，重疾或轻症定义变化是行业标准调整，保险合同里关于甲状腺癌的约定不属于免责条款，且在投保时已展示相关条款。另外，保险是一年一签，投保人有义务阅读条款。
法院审理后认为，虽然保险合同关于甲状腺癌的条款法理上属保险范围条款，但保险公司在保险产品适用的重疾定义和划分标准变化时，仅告知了扩大保障范围，没提示保障缩小范围，存在销售误导，使郭先生没充分理解产品变化。最终，法院判决保险公司支付郭先生保险理赔款差额21万元，案件受理费也由保险公司承担。
案件来源:
上海市虹口区人民法院，郭某与某某公司人身保险合同纠纷一审民事判决书，(2023)沪0109民初14248号。
分析:
根据本案的裁判理由，可以优化为以下通用于一般情况的裁判规则：
1. 保险合同的有效性：原、被告之间签订的保险合同，若不违反国家法律和行政法规的禁止性规定，则认定为合法有效，双方均应遵守合同约定。
2. 疾病定义及分类条款的性质：保险合同中关于疾病定义及分类的条款，属于保险范围条款，而非免除保险人责任的条款，除非这些条款明确减轻或免除保险人的责任。
3. 免责条款的认定：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，免责条款包括责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等。对于争议条款是否属于免责条款，需要根据其是否减轻或免除保险人责任的性质来判断。
4. 重大利害关系条款的认定：《民法典》第四百九十六条规定的重大利害关系条款应限制在与免责条款或与其程度相当的范围内。保险范围条款，作为投保人订立合同的主要目的，一般不宜认定为需特别提示说明的重大利害关系条款。
5. 保险人的提示和说明义务：对于连续投保相同保险产品的消费者，保险公司在保险产品的定义、范围或标准发生重大变化时，应履行必要的提示和说明义务，确保消费者充分理解变化内容，并有机会重新评估选择。
6. 销售误导的责任：如果保险公司未能履行上述提示和说明义务，导致消费者未能充分注意并理解保险产品的变化，从而失去选择其他更符合预期的保险产品的机会，则保险公司可能因销售误导而承担相应的赔偿责任。
7. 赔偿责任的确定：若保险公司未能履行提示和说明义务，导致消费者权益受损，法院可根据具体情况参照相关保险金标准确定保险公司应支付的赔偿金额。
这些裁判规则旨在确保保险合同的公平执行，保护消费者的合法权益，并要求保险公司在合同变更时承担适当的提示和说明责任。
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