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发表于 2025-3-8 14:17
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来自： 四川省成都市 电信
2019年8月27日，顾某为女儿戴某投保青少年重大疾病保险。保险公司出具《保险合同》一份，载明：合同成立日期为2018年8月27日。合同生效日期为2018年8月28日。被保险人为：戴某，基本保险金额300000元，保险期间为终身，保险费为每年3390元。同日，顾某向保险公司缴纳首期保费合计3449.66元。
2019年2月2日，戴某因病至市第六人民医院就诊，该院于同月12日出具《病理检查报告单》一份，病理诊断为“刨笔刀：倾向卵黄囊瘤”。2月7日，戴某至“上海新华医院”就诊，门急诊病历中载明的处理方式为：建议将外院病理石蜡切片白片15张送我院病理科王主任复核，以明确诊断病理诊断；其后，戴某开始多次至上海新华医院进行治疗；治疗期间，该院于2月18日出具《病理会诊咨询报告单》，会诊意见为“‘刨笔刀’卵黄囊瘤伴大片坏死”，诊断医生为王某；3月11日，顾某向保险公司提交《索赔申请书》，其中事故经过由其手写为：戴某在2019年2月18日在上海新华医院确诊为刨笔刀卵黄囊瘤伴大片坏死。其后，保险公司就案涉险种向顾某支付保险金3735.87元，并终止了案涉保险合同。顾某认为保险公司应当按照基本保险金额300000元予以赔付，故诉至本院，要求判如所请：依法判令保险公司承担保险合同责任，支付保险理赔款30万元。
保险公司称，顾某在2018年2月28日为戴某投保，保险期间为终身。2019年3月11日，顾某申请理赔，索赔申请书中“事故经过”为“戴某2019年2月18日在上海新华医院确诊为刨笔刀卵黄囊瘤伴大片坏死”。接到理赔申请后，调取到被保险人2019年2月到3月的病历：2月12日，第六人民医院病理检查报告单显示被保险人倾向于患有卵黄囊瘤；2月17日，被保险人从上海新华医院出院时被诊断为卵黄囊瘤；2月18日，主治医师签字确认被保险人患有卵黄囊瘤。顾某投保的《青少年重大疾病保险》第五条“保险责任”中，明确约定“被保险人于本合同生效之日起180日内，因疾病原因由本公司认可的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际缴纳的保险费的1.1倍，本合同终止。”结合查勘结果，可以认定被保险人于2019年2月18日确诊恶性肿瘤，符合上述条款约定，计算理赔金额为3729元，于2019年3月22日将该笔款项支付至顾某的银行卡内，至此理赔流程结束。请求法院驳回顾某所有诉讼请求。
法院审理认为，争议焦点如下：一、戴某初次被确诊罹患卵黄囊瘤的时间在保险合同生效之日起180天内还是180天后；二、保险公司对案涉180天条款是否尽到了提示与说明义务；三、保险公司应当如何承担保险责任。
关于争议焦点一，根据提供的证据可以看出，戴某先至市第六人民医院治疗，该院未对其所患疾病进行确诊；后于2月7日至上海新华医院就诊，门急诊病历记载的处理方式为“建议将外院病理石蜡切片白片15张送我院病理科王主任复核，以明确诊断病理诊断”，表明该院门急诊当日亦无法进行确诊，而应进行病理诊断；2月18日该院的《病理会诊咨询报告单》中会诊意见明确为“刨笔刀卵黄囊瘤伴大片坏死”，诊断医生为王某；结合《索赔申请书》中顾某手写的事故经过“戴雨彤在2019年2月18日在上海新华医院确诊为刨笔刀卵黄囊瘤伴大片坏死”等，可以确认戴某首次被确诊罹患卵黄囊瘤的时间为2019年2月18日。另外，双方在《保险单》中约定保险合同的生效时间为2018年8月28日，可以确认的初次确诊时间在保险合同生效之日起180天内。
关于争议焦点二，判断保险公司对180天条款是否尽到提示和说明义务的前提是明确保险公司是否应对180天条款承担提示和说明义务。根据《保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第九条的规定，本案中的180天条款系在保险责任中对确诊时间作出的划分，在180天内发生保险事故的，保险公司则按照保险费的1.1倍赔付，该数额远低于双方在保险单中“基本保险金额300000元”的约定，实质上减轻了保险公司的保险责任，故该180天条款属于免除保险人责任的条款，保险公司负有提示与说明的义务。
关于此争议焦点，根据《保险法解释二》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第二款规定的明确说明义务。保险公司出具的《保险单》并未涉及180天条款的内容，《利益条款》中也未对“180天”字样以加粗、加黑等方式作出提示；保险公司亦未提交充分证据证明其以书面或口头方式向顾某作出关于180天条款的解释说明。保险公司提交的《电子投保确认书》及《保险单签收回执》，无法证明其尽到提示和说明义务，使得投保人不仅注意到该条款，也充分了解到180天之内和180天之外的赔付标准的不同，故不予采纳。综上，认定保险公司并未就180天条款尽到提示与明确说明义务，案涉180天条款不发生效力。
关于争议焦点三，根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。根据《利益条款》第五条第二款重大疾病保险责任的分类来看，保险公司主要可能承担赔付保险费1.1倍保险金、基本保险金额300000元保险金等保险责任，且双方签订的《保险单》中仅仅显示了基本保险金额300000元的保险金约定，故根据上述有利于被保险人或受益人的原则，扣除保险公司已支付的3735.87元，保险公司还应给付戴某重大疾病保险金296264.13元。
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