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发表于 2025-3-8 10:12
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来自： 四川省乐山市 电信
踏入保险领域，如实告知是投保人不可逾越的红线。在冯 XX 与 XX 保险公司的纠葛中，投保人未如实陈述被保险人病史这一行为，如何在法律天平上衡量，牵动着双方权益（如果是明显住院治疗又和理赔病症高度相关那么就不好弄。既往症未告知对双方来说都是工具，具体看病情和如何解读。保险公司能力拒赔只能说客户足够无知，太明显的把柄，保险公司很难不拒赔）
一、案件简要事实
冯 XX 与曹XX系夫妻关系。2018 年 5 月 24 日，冯 XX 作为投保人在 XX 保险公司为丈夫曹XX投保了平安福 18（1239）终身寿险及附加险，合同生效日为当日 22：59。保险合同包含人身保险投保提示书、寿险条款、利益摘要表、保险单及投保书等，约定生存保险金受益人是曹XX，身故保险金受益人是冯 XX，年交保费 13479.99 元，基本保额 210000 元，保险期间为终身，若被保险人身故，保险公司按基本保额给付身故保险金后合同终止。
在人身保险投保书上，“健康告知” 部分针对过去三年医学检查结果异常、过去五年住院检查或治疗，以及消化系统疾病等询问事项，冯 XX 和曹XX均选择否。投保书还明确若有不实告知，保险公司有权依法解除合同，对合同解除前事故不承担责任，告知以书面为准，口头无效，二人在投保书末尾签字确认。
2019 年 8 月 21 日，曹XX到重庆医科大学附一院检查，被诊断为肝 Ca 伴转移，因无特殊治疗建议回家休养。9 月 2 日，曹XX因胸背部疼痛难忍，在忠县东溪中心卫生院以 “肝 Ca 伴转移，肝功能异常” 住院治疗，9 月 17 日去世，诊断结果为肝癌伴转移、肝功能异常、肾功能衰竭。
之后，冯 XX 向 XX 保险公司提出理赔申请。2019 年 10 月 12 日，保险公司工作人员对冯 XX 进行保险事故询问，冯 XX 称投保时已如实告知健康状况，曹XX 2019 年 7 月身体不适，8 月检查出肝癌后放弃治疗，回卫生院住院直至去世。10 月 17 日，XX 保险公司以被保险人投保前存在疾病病史，投保人未如实告知影响承保决定为由，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，作出解除保险合同、不予退还保费及不予支付保险金的决定。
另查明，2016 年 9 月 22 日至 9 月 26 日，曹XX因反复腹痛在忠县中医院住院治疗，冯 XX 为联系人，出院诊断为慢性胃炎、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司拒赔主要基于投保人未履行如实告知义务。在保险合同订立过程中，如实告知是投保人的法定义务。保险公司通过投保书中的 “健康告知” 环节，对被保险人的健康状况进行询问，这是评估风险、决定是否承保以及确定保险费率的重要依据。
在本案中，曹XX在 2016 年 9 月曾因慢性胃炎、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期住院治疗，而冯 XX 作为其妻子且是住院联系人，理应知晓这一情况。但在 2018 年 5 月投保时，面对保险公司关于过去五年住院检查或治疗以及消化系统疾病的询问，冯 XX 和曹XX均作出否定回答。这种不实告知行为，使得保险公司在对被保险人风险评估时产生偏差，基于错误信息做出了承保决定。若保险公司在投保时知晓曹XX的真实病史，极有可能会拒绝承保，或者提高保险费率以匹配更高的风险。因此，依据保险合同约定以及《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险公司有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任，同时不退还保险费。
三、法院认为
法院认为冯 XX 与 XX 保险公司签订的保险合同依法成立并生效，双方都应遵守合同约定履行义务。保险合同所包含的投保书、保险单、寿险条款等对双方具有约束力。
根据投保书约定，若投保人存在不实告知，保险公司有权依法解除合同且不承担保险事故责任。《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或被保险人有关情况询问的，投保人应如实告知。投保人故意或因重大过失未如实告知，足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。该合同解除权自保险人知道解除事由之日起超过三十日不行使消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。
本案中，曹XX曾住院治疗且诊断明确，冯 XX 作为联系人及夫妻关系，若无相反证据，应知晓这一情况。但投保时二人对相关病史作否定表示，且冯 XX 在理赔时再次确认投保前曹XX未生病住院，故意隐瞒病史的行为明显违背如实告知义务。同时，保险合同 2018 年 5 月 24 日成立，曹XX 2019 年 9 月 17 日死亡，保险公司 2019 年 10 月 12 日查询到病历，10 月 17 日发出解除合同通知，未超过三十日的解除权行使期限及二年除斥期间。所以，按照合同及法律规定，保险公司对合同解除前事故不承担赔偿责任，不退还保费，法院驳回冯 XX 诉讼请求。
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