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发表于 2025-3-5 11:05
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来自： 四川省乐山市 电信
2019年5月21日，黄某为自己投保“定期重大疾病保险”，保险金额为20万元。保险合同自2019年5月21日生效，期限至黄某满100周岁止。保险合同等待期为90天。保险合同第2.3条“保险责任”项下的“恶性肿瘤保险金”款规定，若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的恶性肿瘤，我们除给付重大疾病保险金外，还将按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金。2019年11月5日，黄某在省人民医院就诊时，甲状腺右叶被确诊为甲状腺乳头状癌。后黄某申请理赔，得到保险公司的答是“拒赔”理由为：自本合同生效起90日内(含90日当日)，被保险人发生保险事故的(保险事故包括被保险人首次出现重大疾病、中症疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或中症疾病、轻症疾病相关的症状及体征)，我们不承担给付保险金的责任，我们向您退还所交保险费，本合同终止。黄某为此依法向法院提出诉讼请求：请求法院判令保险公司向支付40万元重疾保险金及恶性肿瘤保险金。
保险公司称，1、保险合同的保险条款明确约定了在等待期后发生保险事故才给付保险金。黄某于2019年5月21日投保保险合同，该合同于2019年5月21日生效，约定的等待期为90天。2、等待期条款约定的目的是为了防止投保人的道德风险，避免带病投保。黄某2019年5月21日投保，2019年8月13日在等待期90天以内检查出甲状腺结节，后经确诊为甲状腺癌。2019年8月，黄某已经出现重大疾病的前兆，已经显现促使其引起关注，并应寻求诊断护理的疾病；3、从医学上讲，大病通常都会有潜伏期，虽然在等待期内未能确诊，但是也不能否认在等待期内已经存在相关疾病。甲状腺结节属于甲状腺癌的体征或者是症状表现。甲状腺乳头癌是引起黄某甲状腺结节的真正原因，而黄某提交的病例资料、病历资料同样证实其并未患有其他疾病，不具备其他导致甲状腺结节直接产生的原因。因此请求法院驳回黄某的诉讼请求。
黄某围绕诉讼请求依法提交了《保险合同》、理赔决定通知书、投保流程自述、省人民医院门诊病历、液基细胞学检查报告单、复旦大学附属肿瘤医院就医记录、仁济医院入院记录、甲状腺结节百度百科作为证据，保险公司围绕其辩称意见提供个人人身保险投保单、人身保险投保提示书、理赔申请材料、理赔调查报告作为证据。法院组织双方当事人进行了证据交换与质证，对于双方无争议的证据，对其真实性予以确认并在卷佐证。对于双方有争议的证据，认定如下：1、黄某提交的投保流程自述，因系由黄某单方制作，保险公司主张其与事实不符，法院对其真实性无法确认；2、黄某提交的甲状腺结节百度百科，法院对其形式真实性予以认可。
庭审中，双方一致确认案涉保险的等待期为2019年5月21日至2019年8月20日。庭审中，黄某陈述，2019年8月15日挂号的主诉系黄某自行怀疑甲状腺结节而告知的医生，因此医生建议进一步检查。后因颈部不适症状消除，B超排队人过多，怕请假可能会被扣钱，所以放弃了当日的检查。
法院审理认为，关于等待期条款，保险公司在合同中加阴影加以提示，并且黄某在投保单中也确认对相关事项已经充分了解并且同意遵守，故法院认为保险公司已经履行了提示、说明义务。本案中，保险公司拒赔的理由为黄某在等待期内首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。因此，保险公司应对其拒赔依据的事实承担举证责任，即对黄某在等待期内确诊患有甲状腺结节以及该甲状腺结节属于黄某最终确诊的甲状腺乳头状癌的相关症状予以证明。首先，黄某在2019年8月15日就诊后，虽自诉体检发现甲状腺结节，但其解释仅系因其自行怀疑患有甲状腺结节才有上述自诉，后因不适症状消失，未进行B超检查，也未收到医院最后的诊断结论。故保险公司认为黄某在2019年8月15日确诊甲状腺结节的意见无切实的医疗诊断依据，不予采信。黄某系于2019年10月31日才首次确诊患有甲状腺结节，已经经过案涉保险合同的等待期。其次，退一步讲，即便2019年8月15日黄某已经患有甲状腺结节，但甲状腺结节大多数为良性，并非一定会导致甲状腺乳头状癌，故根据在案证据保险公司也无法证明该甲状腺结节是黄某最终确诊的甲状腺乳头状癌的症状。再次，保险合同9.6条关于“初次发生重大疾病、恶性肿瘤的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病、恶性肿瘤相关的症状及体征”具体是指何种症状未明确定义，对格式条款的理解产生争议的，根据《保险法》的规定，应当按照通常理解予以解释。保险公司将甲状腺结节认定为甲状腺乳头状癌的症状，明显不具有合理性，有违常理，不予支持。综上，保险公司理应赔付黄某重疾保险金及恶性肿瘤保险金40万元。
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