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发表于 2025-2-28 16:43
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来自： 四川省成都市 电信
（团体医疗险和意外险也是经常存在的，盖章容易被抓把柄，毕竟个人认知有限，你说理解不了可以理解。如果企业说自己理解不了就说不过去了，毕竟很多公司都有法律顾问。诉讼中公司装不了弱势群体）
徐某系医院员工。2018年9月19日，医院向保险公司提交《团体人身保险投保单》一份，载明:被保险人为包括徐某在内的2050名员工，保险期间为自2018年10月10日零时起至2019年10月9日二十四时止或合同列明的终止性事故发生时止；该保险计划项下包括重大疾病等6个险种，其中重大疾病保险保险金额为每人8万元；特别约定：……2、人伤案件，被保险人必须在事故发生后48小时内报案，否则，因延迟报案而导致我司对于事故标的、性质、原因、损失程度等难以确定的，我司对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任……该投保单告知事项处“7、参加投保的被保险人是否患有以下疾病：恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞……”，否的选项处被勾选；投保人及被保险人声明处载明：“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等部分，并同意遵守。本投保单位所填投保单各项及告知事项均属事实并无欺瞒。上述一切陈述即本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分，如果有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。……”医院在该声明左下方处盖章。
2019年4月27日徐某至中山医院治疗，出院诊断为肝右叶原发性肝癌，属于保险合同约定的重大疾病。徐某于2020年4月28日至保险公司申请理赔，保险公司于2020年7月5日出具理赔沟通函，拒付保险金。为维护徐某的合法权益，特向法院起诉，请求依法支持徐某的诉讼请求：请求判令保险公司给付重大疾病保险金8万元。
保险公司称，对徐某所述的投保事实无异议，但是徐某在投保时未如实告知保险公司其存在相关病史，根据保险合同和法律规定，徐某诉求不属于保险责任，且也未在48小时之内通知保险公司，保险公司对徐某各项诉求不予赔偿，请求驳回徐某诉讼请求。另，提供徐某曾于2018年6月10日至2018年7月5日期间因乙肝后肝硬化入住市人民医院进行治疗。
法院审理认为，因本案法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，故本案应适用当时的法律规定。医院向保险公司交纳了保险费用，保险公司向其出具了保险单，双方保险合同关系成立。该保险合同系当事人的真实意思表示，内容并不违背法律法规的强制性规定，合法有效。徐某作为团体保险的被保险人，有权要求保险公司承担给付保险金的责任。事故发生在保险期间，保险公司应承担给付保险金的责任，且徐某的病情属于保险条款约定的重大疾病范围，故徐某要求保险公司给付保险金80000元的主张，应予支持。
保险公司主张徐某曾在2018年6月10日分别肝硬化住院治疗，但徐某在投保时未履行如实告知义务，故根据团体重大疾病保险条款第十七条约定，投保人未尽如实告知义务，其不予承担保险金赔付责任。对此法院认为，虽然保险公司提交的投保人告知书（健康告知栏）中，对于所列疾病均标注为否，作为投保人的医院亦在确认所有填写项目真实、完整处加盖了印章。但医院系非法人机构，被保险人健康状况的填写内容，系由保险经办人统一填写的，而并非是由作为自然人的各被保险人自行填写，且保险公司亦未要求投保人就其各员工的身体状况进行保险公司所要求的健康询问或者以其他方式向其他各保险人进行过询问，或签署相应的告知书或承诺书，即除保险公司当庭提交团体人身保险投保单中所列明的告知事项外，并未以其他形式要求包括徐某在内的各被保险人就自身身体状况提供相应的健康询问答复。在此情况下，保险公司仅依加盖有医院印章的投保人告知书为由，主张未履行如实告知义务，进而主张免责，不予采纳。
关于徐某是否及时报案的问题。即使徐某未在48小时内及时向保险公司报案，但并未造成如特别约定中所述的因延迟报案而导致保险公司对于事故标的、性质、原因、损失程度等难以确定的情形，亦不存在无法确定之损失，故对保险公司该抗辩意见，亦不予采纳。综上，保险公司理应给付徐某保险金8万。
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