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发表于 2025-2-27 17:37
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来自： 四川省成都市 电信
保险合同里关于 “医疗费用免赔额和赔付比例” 的条款，是计算保险金的重要依据。然而，本案中保险公司在扣除部分费用时，既没有提供相关依据，也没有清晰地说明计算方式，使得 “合理扣除” 的标准变得模糊不清。法院在审理过程中，严格审查了保险条款的实际履行情况，强调保险公司必须对扣除费用的合理性进行充分举证，这为规范保险理赔操作提供了范例。
一、案件简要事实
2014 年 10 月 15 日，原告 XX 建筑公司向 XX 保险公司投保 “建筑工程团体意外伤害保险” 及附加医疗险、住院津贴险，施工项目为开县生态健身公园建设工程，投保面积 27000 平方米，保险期间自 2014 年 10 月 16 日至 2015 年 4 月 16 日。其中，附加医疗险保额每人 3 万元，住院津贴每日 100 元，特别约定 “意外医疗免赔额 100 元，赔付比例 80%；住院免赔 3 天”。
2014 年 11 月 13 日，被保险人余XX在工地摔伤，两次住院治疗共 88 天，产生医疗费 49221.8 元（由 XX 建筑公司全额垫付）。2016 年 9 月，XX 保险公司核定赔付医疗险 15000 元、住院津贴 4100 元，合计 19100 元。后余XX将剩余保险金请求权转让给 XX 建筑公司。XX 建筑公司认为保险公司未按实际医疗费和住院天数足额赔付，诉请判令支付差额 19400 元（医疗险 15000 元 + 住院津贴 4400 元）。
二、保险公司拒赔理由
根据《保险法》第十六条及保险条款约定，投保人需如实告知影响保险费率的重要事项。本案中，XX 建筑公司投保时申报施工面积为 27000 平方米，但实际面积为 53550.83 平方米，导致保费不足。保险公司认为，投保人未履行如实告知义务，应按实际面积与投保面积的比例（27000/53550.83）调整赔付金额。
保险公司依据条款 “赔付比例 80%” 及 “免赔额 100 元”，计算医疗险赔付金额为（49221.8 元 - 11621.8 元自费部分 - 100 元免赔额）×80%=15000 元，符合约定。住院津贴免赔 3 天后按 85 天（88 天 - 3 天）计算，每日 100 元合计 8500 元，已支付 4100 元，剩余 4400 元因投保人违约暂停支付。保险公司提出，被保险人余XX转让保险金请求权时未书面通知保险公司，且医疗费已由投保人垫付，转让行为可能损害保险人利益。
三、法院认为
双方已形成保险合同关系，保险公司应依约履行义务。余XX将剩余保险金请求权转让给 XX 建筑公司并通知保险公司，该转让行为有效。保险公司主张投保面积不实，但未提供证据证明实际面积与投保面积不符，或投保人存在故意隐瞒行为。医疗费扣除中 “自费部分 11621.8 元” 缺乏依据，且即使扣除后，医疗险计算基数应为 37600 元（49221.8 元 - 11621.8 元），按 80% 比例赔付应为 30000 元，已支付 15000 元，尚需补足 15000 元。
住院天数合计 88 天，免赔 3 天后应为 85 天，津贴总额 8500 元，已支付 4100 元，需补足 4400 元。综上，法院判决 XX 保险公司支付 XX 建筑公司保险金 19400 元。
四、评析
本案核心争议在于 “如实告知义务” 与 “保险金计算标准”。根据《保险法》第十六条，投保人故意未如实告知的，保险人可解除合同；但保险公司需证明投保人主观故意或重大过失。本案中，保险公司未能举证证明投保人恶意隐瞒面积，亦未在核保时要求提供施工图纸等核实面积，故承担举证不能的后果。
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