|
|
发表于 2025-2-25 07:38
|
显示全部楼层
来自： 四川省成都市 电信
2017年6月24日，吴某投保了《重大疾病保障计划》，保险合同生效日为2017年6月25日，交费为每年6月25日。保险期间为保至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日的前一日，保险金额均为10万元。
《重大疾病保险》条款阅读指引载明，9.1重大疾病定义，本合同所定义的重大疾病共有70种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至70种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病……；9.1.70破裂脑动脉瘤夹闭手术，指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。
2021年1月9日，吴某因蛛网膜下腔出血在南京市医院就诊住院治疗，并于当日进行脑血管造影术加颅内动脉瘤栓塞术。吴某认为自己的病情符合重大疾病保险条款中关于重大疾病的范围，治疗后向保险公司提出保险金理赔请求，保险公司却不予理赔。无奈，诉至法院，请求判如所请：保险公司向支付重大疾病保险金额10万元。
保险公司称：一、吴某于2017年6月24日投保了《重大疾病保险》，年缴保费3200元，交费期间为20年，保险期间至80岁，保险金额为10万元。二、根据案涉保险条款第9.1.70及事实情况，吴某在南京市医院被诊断为蛛网膜下腔出血并实施了颅内脑动脉瘤栓塞术，本质上和破裂脑动脉瘤夹闭手术是两个不同的手术方式，不属于《重大疾病保险》约定的保险责任范围，不应承担责任。如果吴某的疾病符合保险合同9.1.70条约定的重大疾病，根据合同约定应赔10万元。三、在销售过程中已对案涉保险条款保险责任相关内容向投保人进行说明和提示，投保人吴某签字确认，尽到了合理的提示和明确说明义务。故请求依法驳回吴某的诉讼请求。
法院审理认为：案涉《保险合同》由当事人双方自愿订立，内容不违反法律规定，合同合法有效，当事人均应遵循诚实信用的原则行使权利、履行义务。保险公司应当基于《重大疾病保险》
向吴某进行理赔。具体分析如下：
一、根据《重大疾病保险》条款阅读指引所载，第9款“本合同对疾病进行了明确定义，请您仔细阅读”，说明《重大疾病保险条款》第9款的部分应当是对疾病进行定义。而《重大疾病保险》条款第9.1.70“破裂脑动脉瘤夹闭手术”定义为“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术”，并将“动脉瘤栓塞术”排除在保障范围外。该定义显然不属于对疾病症状的解释和说明，而是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。吴某所患疾病确为因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，保险公司以限定治疗方式从而限制吴某获得理赔的权利，显然属于《保险法》第十九条规定的情形，故该格式条款中对于治疗方式的限定内容应认定无效。
二、吴某虽提供《投保单》、《人身保险投保提示书》旨在证明保险公司就免责条款已经履行了提示和明确说明义务，但从《投保单》、《人身保险投保提示书》的内容看，均系投保人阅读条款，提示投保人详细了解条款、重点责任免除等内容，故吴某对上述内容的签字确认，不足以证明保险公司对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，对保险公司辩称的对“脑动脉瘤栓塞手术不属于保障范围”的免责条款已履行了明确说明义务，不予采信，该免责条款不产生效力。综上，保险公司理应向吴某支付重大疾病保险金10万元。
|
友情提示：发言及回复仅代表网友观点，不代表本站立场！
|
楼主
