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发表于 2025-2-20 17:00
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来自： 四川省成都市 电信
（眉山的案件，川内，有一定参考度）
一、案件简要事实
李 XX 之母焦XX（投保人）于 2016 年 3 月 18 日以李 XX 为被保险人，与 XX 保险公司签订保险合同。合同约定成立日期为 2016 年 3 月 23 日，生效日期为 3 月 24 日，缴费方式年交，每年 3 月 24 日缴费，保险金额 60,000 元，保险期间终身，标准保费 2394 元 。合同中对重大疾病进行了定义，其中 “脑炎后遗症或脑膜炎后遗症” 需满足特定神经系统永久性功能障碍条件。投保人及被保险人在电子投保单签名确认已阅读相关内容。2016 年 3 月 23 日、2017 年 3 月 27 日，焦XX分别缴纳保费。
2017 年 2 月起，李 XX 因头痛、反应迟钝就医，先后在多家医院治疗，被诊断为器质性精神障碍、病毒性脑膜炎、慢性酒精中毒等。李 XX 依据保险合同申请理赔，2018 年 5 月 14 日，XX 保险公司以其患器质性精神障碍住院治疗，非合同条款范围内重大疾病，本次事故不属于合同约定责任范围为由拒赔。李 XX 起诉至法院。审理中，李 XX 被认定为限制民事行为能力人，中国残疾人联合会为其发放残疾人证，其所在社区证明其生病后日常生活不能自理。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，保险合同对 “脑炎后遗症或脑膜炎后遗症” 有着明确释义，即需满足因脑炎或脑膜炎导致神经系统永久性的功能障碍，且疾病确诊 180 天后，仍遗留一肢或一肢以上机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失、自主生活能力完全丧失（无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上）这三种情形之一。李 XX 所患器质性精神障碍住院治疗，并不符合合同所规定的 “脑炎后遗症或脑膜炎后遗症” 的严格标准。他们强调合同条款是清晰明确的，对重大疾病的定义和范围都有详细界定，公司只是按照合同约定进行审核理赔。而且在电子投保单中，已通过黑体字提示 “本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并且投保人及被保险人也签名确认已认可投保单全部内容，这表明公司已尽到告知义务，所以对于此次理赔申请予以拒绝。
三、法院认为
保险合同是双方真实意思表示，合法有效。一方面，保险合同系格式合同，对于 “脑炎后遗症或脑膜炎后遗症” 这样内涵、外延难以确定的概念，保险公司的释义缩小了其范围，减小自身赔偿责任，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条，应作出不利于提供格式条款一方的解释，所以李 XX 患病情形符合赔偿范围。另一方面，保险公司虽在电子投保单有相关提示，但投保人与被保险人声明过于笼统，不能充分证明其对免责条款尽到明确说明义务，因此不构成免责，应按合同约定向李 XX 赔偿。
四、评析
从本案可以看出，保险合同纠纷中，格式条款的解释和保险人的说明义务是关键。保险公司制定格式条款时，应避免不合理地缩小自身责任范围。投保人在签订保险合同时，务必仔细阅读条款，尤其是免责条款。对于保险人而言，仅仅以黑体字提示或笼统的声明难以认定已尽到明确说明义务，需有更具体、详细的告知行为。（告知需要足够证据，证据别人没告知也需要足够证据，证据不够是赢不了诉讼的）
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