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发表于 2025-2-15 15:00
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来自： 四川省成都市 电信
“恶性肿瘤”的重大疾病保险理赔，到底是看病理诊断还是临床诊断？
保司核赔、外勤、高管和律师等读者都有发表个人看法。但在这里，我可以明确告诉所有人：
在保险理赔的角度看，只要最终临床诊断为恶性肿瘤，则保险公司就要做出赔付！
2024年，三甲医院在《手术记录单》《出院小结》和《住院病案首页》等临床病历中均明确诊断患者张某所患疾病为恶性肿瘤，疾病编码处载明“C25.801”。
2022年，张某购买了某重大疾病保险，条款约定如下，“恶性肿瘤——重度”的保险理赔需要同时满足“组织病理学诊断”和“临床诊断”的条件。
但张某的《组织病理学报告》病理诊断并未明确为“恶性肿瘤”。
在提交理赔申请后，保险公司以病理学诊断未达到理赔条件为由拒绝赔付重大疾病保险金。
第一，病理诊断和临床诊断为何存在不一致的情况？
1、病理诊断是由病理科医生基于对组织或细胞的显微镜观察出具的诊断结果；而临床诊断则是主治医师根据病史、症状、影像学检查和病理检查等综合信息给出的诊断结果。
2、病理诊断是指某一时刻组织或细胞的良恶性状态，但疾病通常是发展的，此刻的病理诊断并不意味着疾病后续临床诊断上不能是恶性肿瘤。
3、对于疑难疾病或问题样本，有些病理科会给出模棱两可不做明确判断的诊断。
......
第二，保司面对上述这种情况通常会如何处理？
1、大多数保险公司会让调查人员联系医院询问被保险人的患病情况，并基于医生观点和当下医学通识做出“是否为恶性肿瘤”的判断。
2、少数保险公司索性直接以“病理报告不符”为由先拒赔再说。
最后，面对该类“恶性肿瘤”的保险理赔纠纷，笔者的观点和证据如下：
1、临床诊断病历和最近的《疾病诊断证明》具有最大的优先级，因为这是患者的主治医师根据综合信息出具的诊断，具有现实诊断的意义。
2、《住院病案首页》中的疾病编码，是非常重要且保险公司认可的疾病判断材料。
（在本案中，根据《疾病分类与代码》，张某所患疾病的疾病“C25.801”属于“恶性肿瘤”的范畴）
3、通行的医学诊断标准与保险条款约定不符时，以通行医学诊断为准。
（根据《健康保险管理办法》第二十三条规定，
“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”）
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