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发表于 2025-2-13 07:01
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来自： 四川省成都市 电信
（特别约定其实争议很大。一般是模棱两可的事情才好说）
保险合同的签订，本是为了在风险发生时提供保障，然而在实际执行中，却可能因各种因素引发争议。当企业依照自身理解对出险员工进行赔偿后，向保险公司索赔时，保险公司却以合同特别约定条款为由拒绝赔付。赔偿标准与条款说明的争议，让李 XX 公司与 XX 保险公司对簿公堂，这场纠纷背后的法律逻辑值得我们深入探究。
一、案件简要事实
2017 年 4 月 10 日，因生产及人员安全需求，李 XX 代表公司在 XX 保险公司购买了安全生产责任保险。保险单明确规定：被保险人数为 8 人，每人每次赔偿限额 90 万元，每人累计赔偿限额 90 万元，每次事故赔偿限额 300 万元，累计赔偿限额 400 万元。保险期间从 2017 年 4 月 15 日零时起至 2018 年 4 月 14 日二十四时结束。另外还有特别约定，每人意外死亡赔偿限额 90 万元，每人意外医疗 10 万元，误工补贴每年累计 5 万元，每人每次误工补贴不超过 90 天，每天 100 元；此保单由 XX 保险公司和天安财产保险股份有限公司黔南中心支公司共保，各占 50% 份额。李 XX 向 XX 保险公司交纳主险保费 43200 元，附加险保费 3200 元，但未向天安财产保险股份有限公司黔南中心支公司交纳保费。
李 XX 公司员工张XX，于 2017 年 11 月 1 日晚在公司工地做工时受伤，当天被送往瓮安县人民医院治疗，住院 60 天，花费医疗费 63032.1 元。2018 年 3 月 5 日，经黔南州人民医院法医司法鉴定所鉴定，张XX的伤为伤残九级，三期综合评定：误工期限为 120 - 180 日，护理期限为 30 - 90 日，营养期限为 60 - 90 日，后续医疗费 13563 元。2018 年 4 月 2 日，张XX向法院起诉李 XX 公司，要求赔偿各项费用共计 244485.99 元。2018 年 5 月 28 日，经法院调解，张XX自愿放弃部分赔偿，除去李 XX 公司先行支付的 39700 元外，李 XX 公司还需给付张XX 97795 元，即李 XX 公司总共补偿张XX 137495 元。之后，李 XX 公司与 XX 保险公司就赔偿问题协商无果，李 XX 公司于 2019 年 5 月 28 日向法院起诉，要求依法判决。在法院审理调解过程中，双方意见分歧较大，调解未能成功。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，应按照原、被告双方签订的《安全生产责任保险》中特别约定的条款来进行赔偿。保险公司认为，保险合同中对于赔偿的具体标准和范围有着明确的约定，这是双方在签订合同时共同认可的内容。在此次事故中，张XX的赔偿请求及李 XX 公司的赔偿支付情况，与保险合同中特别约定的条款存在差异。保险公司认为，对于误工期限、护理期限等的赔偿计算，应该严格按照合同约定的标准执行，而不是按照张XX主张的方式进行计算。同时，保险公司指出，李 XX 公司仅向本公司交纳了部分保费，未向XX保险公司黔南中心支公司交纳保费，这种不完全履行合同义务的行为，可能会影响到保险责任的承担和赔偿的认定。另外，保险公司还认为，在赔偿的具体项目和金额上，应该按照合同约定的各项限额进行核算，不能超出合同约定的范围进行赔偿。保险公司主张，只有严格按照合同特别约定的条款来处理此次赔偿事件，才能确保保险合同的公平性和合理性，维护保险市场的正常秩序。
三、法院认为
李 XX 公司在 XX 保险公司购买《安全生产责任保险》是双方真实意思的表示，且不违反相关法律规定。根据《中华人民共和国保险法》第十四条，李 XX 公司为张XX等 8 人购买了保险，张XX在上班时受伤且处于保险期内，李 XX 公司已向张XX支付赔偿款 200527.30 元，该赔偿款未超过 XX 保险公司在此次事故中的理赔范围，所以李 XX 公司要求赔偿合理，法院予以支持。而 XX 保险公司辩称按特别约定条款赔偿，因采用格式条款且未向投保人作出明确说明和提示，同时保险公司未能提供足够证据证明其诉讼主张，根据《中华人民共和国保险法》第十七条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，法院对保险公司的辩称意见不予采信。
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