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发表于 2025-2-5 00:14
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来自： 四川省眉山市 电信
（保险公司除了说已经提示，或者已经网页提示～要投保必须点击确认。现在随着ai的发展，保险公司总结拒赔的话术手段更多）
【基本案情】
2011年9月13日，杨XX作为投保人、被保险人向人寿公司投保人身保险。2019 年11 月28日，杨XX通过人寿公司的APP投保医疗保险，保额200万元，该合同届满后，杨XX在APP上点选“重新投保”，并缴交2020年11月29日至2021年11月28日的相应保费1712元。上述保险的电子保单的告知事项栏中未体现投保人回答情况，电子保单中投保人及被保险人的签名均为电子签名。
2020 年10月14日，杨XX到厦门诊部体检发现肝囊肿。10月18日又因“上 腹突然出现隐痛”到中医院就诊。10月22日以“反复头晕倦怠2年，上腹隐痛5天”为 主诉住院治疗14天，现金支付医疗费9702.66元，未使用医保。入院记录载明：“患者2年前开始出现劳累后头晕，听力下降，伴神疲乏力。就诊于当地医院，查血常规示贫血，未系统诊治，未见报告单”。出院诊断：“虚劳病、结肠恶性肿瘤、慢性胃炎、重度贫血、低钾血症、肝囊肿等”。随访指导：“至肿瘤科行化疗治疗。”
2020年11月6日， 杨XX到第一医院住院做化疗治疗9次共47天，合计支出医疗费81702.66元。诊断结肠肝曲中分化腺癌并腹盆腔转移、肺叶多发结节、双肺慢性炎症、主动脉硬化、肝多发囊肿、 左附件区囊性灶、中度贫血。
遂申请理赔，人寿公司作出《理赔决定通知书》，以投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知为由告知杨XX解除、终止保险合同，退还部分保费，拒绝赔偿并结案等事项。同日，人寿公司向杨XX转账26799.26元。
关于案涉医疗保险的线上投保流程，人寿公司称讼争保险产品已下线，当 庭使用APP就其自称与该产品相似的产品进行投保过程演示：点击进入后有客户须知，需点击“我已知晓”后进入投保流程，点击“我要投保”后跳出健康告知页面，该项健康告知共有6项，包含诸多疾病名称，但均未使用加黑加粗阴影等方式，在页面最下端左侧为灰色的“部分是或全部是”，右侧为红色的“全部为否”， 并未逐项要求投保人确认。选择左侧后进入智能核保，要求被保险人告知异常所属模块，并提示如不在列表中则不能投保。该列表中的模块并没有内分泌血液系统疾病，但有血液、淋巴结缔组织疾病，点选进去后选择具体疾病名称中有数十个疾病名称，其中有一个项目为“贫血”， 但仅包括“地中海贫血”一个子项目。若选择“全部为否”则进入支付环节，在支付页面中有投保人声明与授权、投保须知等7个合同文本，须向上滑动到底端后选择“已完成全部阅读” 才能进入支付页面，但并未设计最低阅读时间。
【裁判结果】
一审法院判决：一、人寿公司向杨XX支付保险金迟延给付利息；二、人寿公司向杨XX支付保险金31990.6元；三、驳回杨XX的其他诉讼请求。
二审法院判决：驳回上诉，维持原判
【法律要点】
本案主要争议焦点是人寿公司是否就 《医疗保险合同》的免责条款履行明确说明义务以及杨XX是否履行如实告知义务。
关于前者，保险人依法有义务对免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示， 并向投保人明确说明保险合同。本案保险人通过企业app互联网销售重疾险产品，却无法还原案涉保险产品的投保流程，应承担举证不能的不利后果。
关于后者，投保人的如实告知应局限于针对保险人明确提出的问题，而且投保人的告知事项应是其明知或应知的。杨XX作为不具备专业医学知识的普通人，对头晕及贫血未引起注意及重视并不违反常理，并且保险人并未证明头晕与贫血与杨XX现所罹患的结肠肝曲中分化腺癌之间的必然联系
被保险人在保险期间内经诊断为结肠肝曲中分化腺癌，属于重大疾病，依约构成保险事故，人寿公司应当依照保险合同约定支付 相应保险金。
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