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发表于 2025-1-21 16:33
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来自： 四川省成都市 电信
2019年1月27日，田某投保了重大疾病保险。合同载明，投保人和被保险人均为田某，合同生效日为2019年2月1日。重大疾病保险金额均为160000元，保险条款载明，等待期:从本附加险合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”，我们不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费......重大疾病保险金：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止。2019年4月25日，田某在市第一中心医院就诊，并做了病理检查，并于2019年5月8日出具病理报告载明考虑恶性淋巴瘤。2019年5月20日，市肿瘤医院出具诊断证明书，载明“恶性淋巴瘤”，田某并于当日住院治疗。后向保险公司报险，保险公司于2019年6月28日向田某出具拒赔通知书，为此田某向法院提出诉讼请求：1.请求判令保险公司向其给付保险金160000元。
保险公司辩称，对田某的诉讼请求不予认可。不予赔付的原因系田某本次申请理赔的重大疾病发生在保险合同的等待期内。田某于2019年1月27日向保险公司提出投保申请，双方于2019年2月1日签订保险合同并生效，田某于2019年4月25日经天市第一中心医院病理活检结果为恶性淋巴瘤，同时结合田某在天市肿瘤医院住院记录当中的主诉，也确认其已患结外T细胞淋巴瘤，上述病理活检的送检日期是在合同约定的90天等待期内。根据保险合同约定，被保险人发生重大疾病，确诊在等待期内的，保险公司不承担赔偿责任。
法院审理认为:双方争议的焦点是：田某所患的重大疾病恶性肿瘤是否发生在保险合同的等待期内。对此分析如下，重疾保险条款中对等待期的约定为:从本附加险合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”，我们不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费。保险合同生效日为2019年2月1日，按照保险合同的约定，2019年5月1日应为等待期的第90日。虽然保险公司主张田某恶性肿瘤的确诊时间为2019年4月25日，但该日期为田某病理检查的送检日期，而非出具报告的日期及确诊日期，保险公司对此未能提交其他证据证实自己的主张，保险合同中对“确诊”亦无相关释义。根据上述病理检查报告记载，出具病理诊断的日期为2019年5月8日，补充病理诊断为：考虑恶性淋巴瘤；2019年5月20日，市肿瘤医院出具诊断证明书，载明“恶性淋巴瘤”，上述时间均在2019年5月1日后，故田某确诊时间已超出保险合同约定的等待期，保险公司应当按照保险合同约定承担重大疾病险160000元的赔偿责任。综上，对于田某的诉讼请求160000元予以支持。
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