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发表于 2025-1-15 22:07
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来自： 四川省成都市 电信
（不是所有状况都和疾病有关，但是不妨碍别人拿来作文章。）
2023年6月，张某购买了平安健康保险公司旗下的平安e生保医疗保险，并告知了“肾囊肿”。
2024年9月，张某不幸因为“全细胞减少”和“股骨骨折”两次住院。
在提交理赔申请后，平安健康保险公司出具《理赔通知书》载明
“您在投保前已患有肾囊肿、甲状腺双侧叶囊性结节，且您未在投保时告知我司，严重影响本公司的承保决定，根据《保险法》约定，予以拒付解约并退还保费”。
“未如实告知”拒赔案作为最常见的理赔纠纷之一，我总结了一个规范的思维逻辑：
1、保险公司是否存在不规范销售；
2、涉案保单的具体健康询问内容；
3、当事人投保前相关的病历资料；
4、当事人本次住院病历资料；
5、当事人投保时间、原因等其他因素。
在本案中，
保司涉案保单有询问“肾囊肿、甲状腺双侧叶囊性结节”。
当事人在2018年被医院诊断为“双肾囊肿”和“甲状腺功能衰退症”。
1、“甲状腺功能衰退症”与保司在《理赔通知书》载明的“甲状腺双侧叶囊性结节”完全不是一个疾病，张某并不存在未如实告知甲状腺双侧叶囊性结节的情况。
2、在投保时张某已如实告知了肾囊肿的情况。张某仅被医院诊断为“双肾囊肿”，并没有被诊断为“多囊肾或单侧肾囊肿个数大于2”，遂亦不存在未如实告肾囊肿的情况。
（这是最大争议点，认真的读者可以反复核实上文的智能核保内容和腹部增强CT，笔者认为张某的健康告知确实存在瑕疵）
3、张某如今因“全细胞减少”和“股骨骨折”等疾病两次住院治疗，这与2018年的住院并没有因果关系。
（非常独立且重要的制胜观点）
最终，保险公司正常赔付了医疗保险金。
本案很清晰地说明了一个问题，保险纠纷本质上是保司和消费者对某个事实存在认知上的差异。
（在本案中，双方对疾病“双肾囊肿”、“多囊肾”的认识不同）
而保险理赔纠纷的处理就是一个据理力争的过程，尽可能多地收集有效证据并表明观点、明确态度，保险公司和理赔复核制度自会给我们一个答复。
但现在大多数保险公司还是胡搅蛮缠、推卸责任。保险公司拒赔后只会让消费者去诉讼，要不以后我们去法院申请保险理赔得了。
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