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发表于 2025-1-9 08:58
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来自： 四川省成都市 电信
（如何认定未告知本来就是诉讼中难度最大，最有技术含量的，当然要好好弄
真正认定既往症需要充足证据，而不能单独看个数值。）
本是寿险营销业务人员的刘 XX，怀揣着对保险保障的信任，与 XX 保险公司签下人身保险合同，未料一场疾病袭来，理赔之路却荆棘丛生。当他依据合同向保险公司索赔时，却被以投保前病史未如实告知为由拒之门外。一边是投保人急需救助的急切期盼，一边是保险公司严守规则的决然拒赔
一、案件简要事实
原告 刘 XX 是与 XX 保险公司签订了个人代理合同的寿险营销业务人员。2017 年 12 月 1 日，双方签订《人身保险合同》，涵盖金佑人生终身寿险（分红型）A 款 (2017 版)、祥和幸福保险意外伤害保障计划、附加金佑人生提前给付重大疾病保险 A 款（2017 版）险种，原告依约支付三种险种保险费分别为 3770 元、200 元、1500 元。2018 年 9 月 26 日，原告因病入住水钢总医院，被诊断为急性下壁心肌梗死，次月 5 日在六盘水市人民医院又被诊断为脑梗死、原发性高血压 2 级极高组。之后原告向被告索赔，然而被告却拒绝理赔。原来，原告在投保前就因原发性高血压三级入院治疗，且入院时已发现血压升高一年以上，但在投保填写是否曾患有高血压等相关信息时，原告在 “高血压” 一栏勾选否，未如实告知自身病史情况。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司拒赔事出有因。在保险合同签订过程中，如实告知义务是投保人的关键责任。原告作为投保人，在投保前已有明确的原发性高血压三级就医史，且知晓血压升高状况持续一年有余，此病史对于保险公司评估承保风险、决定是否承保以及确定保险费率起着至关重要的作用。按照双方所签保险合同主合同第 11 条约定：若投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，且该情况足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。倘若投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不仅不承担给付保险金的责任，还可不退还保险费；若因重大过失未如实告知，且对保险事故发生有严重影响的，保险公司同样不承担给付保险金责任，不过应退还已支付保费。在此案中，原告隐瞒高血压病史的行为，让保险公司认为其违背了如实告知义务，基于合同约定与保险行业风险管控原则，保险公司作出解除保险合同、退还全额保费且不承担保险金给付责任的理赔决定。
三、法院认为
本案核心争议点在于原告是否履行如实告知义务。查明事实显示，原告确实隐瞒了曾患有高血压的病史。依据《中华人民共和国保险法》第十六条，该法条明确规定投保人如实告知义务以及保险人相应权利，即投保人故意不履行如实告知义务的，保险人有权不承担给付保险金责任，亦不退还保费；投保人因重大过失不履行如实告知义务的，保险人不承担给付保险金责任，但需退还保费。再结合原、被告双方合同条款约定，其内容与保险法规定相契合。本案中，无论原告是出于故意还是重大过失未如实告知高血压病史，按照法律规定与合同约定，被告 XX 保险公司均无需承担给付保险金的责任。况且，被告已向原告送达理赔决定通知书，明确解除合同并退还保费，流程合规。所以，对于原告请求被告支付 50000 元保险金的诉求，法院判定缺乏法律依据，不予支持。
在这起保险合同纠纷案件中，关键在于如实告知义务的履行。从原告角度看，作为保险从业者，本应深知如实告知的重要性，却隐瞒高血压病史，这一行为无疑给自己的理赔之路埋下隐患。对于保险公司而言，依据合同条款与法律规定拒赔，维护自身风险评估体系，有其合理性。但保险公司在投保环节的健康问询设计、告知引导等方面是否足够清晰明确，也值得考量，避免因模糊表述引发投保人误解致未如实告知。
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