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发表于 2025-1-6 10:10
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来自： 四川省成都市 电信
（保险公司拒赔或者少赔的经常套路就是靠只言片语。不看逻辑和事实，玩的就是文字游戏）
一份老年人个人综合意外保险合同，本应是保障老人与家人的安心锁。然而，欧XX老人摔倒昏迷后不幸离世，家属申请理赔时，XX 保险公司依据保险条款中对 “猝死” 的释义，称老人死因属于条款约定的免赔范畴；家属却认为老人明明是意外跌倒引发悲剧，理应获赔。双方各执一词，对合同关键条款解读大相径庭，这场理赔之争究竟谁能胜诉？
一、案件简要事实
2018 年 3 月 7 日，欧XX（原告李XX之夫、原告欧X1、欧X2、欧X3之父）与 XX 保险公司签订了保险单号为 PECK20184401Q000E06616 的老年人个人综合意外保险合同，保障意外身故、残疾保险金额 100,000 元，保险期限自 2018 年 3 月 12 日 0 时起至 2019 年 3 月 11 日 24 时止，且未指定保险受益人。当年 4 月 26 日下午 4 时许，欧XX在回家途经余庆县 ×××× 早餐店处时，不慎跌倒昏迷。路人见状急忙拨打 110 和 120，随后欧XX被送往余庆县人民医院抢救，然而不幸的是，经抢救无效于当天死亡。欧XX离世后，其四子女及妻子李XX作为原告，向 XX 保险公司提出理赔申请，期望获得相应保险赔付以慰藉家人。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司经过核查后，给出拒赔决定。其依据主要是余庆县人民医院出具的死亡证明，该证明显示欧XX死亡原因为 “猝死心源性疾病？脑血管疾病？”，保险公司据此认定欧XX属于猝死。按照《中老年人意外伤害保险条款（2009 版）》的约定，猝死被释义为 “外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡”，既然医院诊断为猝死，那么就不属于保险合同所保障的意外身故范畴，故而拒绝承担赔偿责任。保险公司强调，医院作为专业的医疗机构，其出具的死亡证明具有权威性，应当作为判断欧XX死因的关键依据。而且，从保险条款的严谨性出发，只有符合意外身故定义的情形才予以赔付，猝死显然不在此列。再者，保险公司认为原告方并没有足够有力的证据推翻医院给出的猝死结论，无法证明欧XX的死亡是由意外摔倒直接导致，所以坚持拒赔，并于 2018 年 6 月 11 日发出书面拒赔通知书。
三、法院认为
法院审理时，双方对欧XX生前投保以及已死亡的事实均无异议，争议焦点集中在欧XX死亡是否属意外死亡。法院注意到，虽然医院最初出具的死亡证明提及猝死及相关疾病疑问，但后续余庆县人民医院《关于欧X1等申请死亡证明的回复》又明确说明，医护人员并未目睹患者跌倒过程，也未进行尸体解剖，所以准确死亡原因实际并不明确，所谓 “猝死” 只是基于医学常规角度的推断，不能确凿认定。与此同时，原告方提交的公安机关处警记录以及证人廖某的证言发挥了关键作用，这些证据相互印证，形成完整证据链，清晰表明欧XX是意外摔倒进而昏迷，之后被路人紧急送医抢救无效死亡的事实经过。综合考量，法院认定欧XX是因意外原因离世，XX 保险公司的免赔理由不成立，依法不予支持。
在本案中，保险公司依据医院初步诊断的 “猝死” 结论拒赔看似有理有据，毕竟保险条款对猝死有明确界定，其严格遵循合同条款本意。然而，法院判决更注重全面审查证据。保险公司仅以医院单一的初步诊断结论为据略显草率，忽视了死因存在不确定性以及原告方提供的反证。法院从证据链完整性出发，认可原告提供的公安机关记录与证人证言，这些材料补足了欧XX意外摔倒的关键环节，让事实浮出水面
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