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发表于 2025-1-5 17:25
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来自： 四川省成都市 电信
在大众眼中，员工因工受伤，企业投保后获得合理赔偿是天经地义之事。但当这件事落在XX公司与 XX 保险公司身上时，却没那么简单。社会常理的朴素认知遭遇保险行业精细复杂的规则体系，矛盾一触即发。工人王XX的意外伤痛，不仅牵扯出医疗费报销、伤残鉴定标准等现实难题，更引发了众人对保险规则合理性的深度思考。
一、案件简要事实
2016 年 3 月，原告XX公司因承建XX市公安局相关装修工程，在被告 XX 保险公司处投保雇主责任险（A 版）以及建筑工程团体意外伤害险，为 100 名施工人员提供保障。雇主责任险各项赔偿限额明确，如每次事故赔偿限额 330 万、医疗限额 3 万等，还约定了医疗费、误工费等赔偿细则；建筑工程团体意外伤害险同样对伤残、医疗限额有规定，且对受益人和理赔所需材料等做了约定。
2016 年 5 月 15 日，施工工人王XX工作受伤，在西南医科大学附属中医医院治疗至 6 月 2 日，医疗费 40663.83 元由XX公司承担。2017 年 1 月 17 日，王XX经鉴定为九级伤残。后王XX起诉XX公司，经法院调解，XX公司赔偿 12.5 万元并已支付，王XX将保险请求权转让给XX公司。此前，XX公司向 XX 保险公司申请理赔，保险公司核定赔付 25000 元并已支付。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司拒赔主要基于多方面合同条款约定。首先，在医疗费赔偿上，强调按合同只承担就诊当地医院社会医疗保险主管部门规定可报销、必要且合理费用，若伤者已从其他途径获补偿，仅承担剩余部分，且以约定医疗限额为限。在此案中，公司认为XX公司已支付王XX医疗费，应按规则核算赔付。其次，对于误工费，有明确赔偿公式，以当地最低月工资为基准计算，还要扣除 5 天，最长赔付 365 天，公司按此标准核定。再者，保险条款写明对精神损害、营养费、交通费等不予赔偿，公司据此拒赔这些项目费用。另外，建筑工程团体意外伤害险规定理赔需县级以上建筑安全主管部门出具证明资料，若申请人未提供，保险人对无法核实部分不担责，保险公司认为XX公司未完整提供或提供的鉴定材料不合规，比如王XX自行委托鉴定机构，鉴定程序与标准存疑，不应作为给付保险金依据，以此为由拒绝按原申请金额赔付。
三、法院认为
XX公司与 XX 保险公司签订的人身保险合同系双方真实意愿，合法有效，双方应履约。王XX作为被保险人和受益人，在合同约定的地点与期间出事，属保险责任范围。虽有提供证明资料的条款，但保险公司前期已在雇主责任险范围向王XX支付 25000 元，实际认可事故责任，不能再以此为由拒赔。对于保险公司质疑王XX鉴定程序不合法、标准不符规定，因其未提供充足反驳证据，依据最高人民法院相关证据规定，法院不予采纳其抗辩。根据雇主责任险与建筑工程团体意外伤害险约定，扣除已协商赔付的医疗费和误工费，XX公司应获两份残疾赔偿金，每份 30 万 ×20% = 6 万，共 12 万，保险公司需承担给付保险金义务。
从本案来看，XX公司投保行为规范，在员工出险后积极处理，先是承担医疗费、应对诉讼赔偿，后合理主张保险权益。XX 保险公司前期理赔按自身标准核定有一定合同依据，但后续拒赔理由不充分。一方面，既然已启动理赔并支付部分款项，又以资料不全、鉴定问题全盘否定后续赔偿责任，难获法院支持；另一方面，在质疑鉴定时，未能遵循证据规则提供有力反证
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