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发表于 2024-12-18 18:47
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来自： 四川省成都市 电信
2018年4月11日，父亲通过电子渠道为儿子向保险公司投保了一份医疗保险。在首次投保过程中，他填写了健康问卷，并确认被保险人（即儿子）在过去一年内未出现健康检查结果异常的情况，或者虽有异常但医生并未提出进一步的复查、治疗或手术建议。同时，他承诺若因违反此健康状况要求而发生保险事故，保险公司将不承担给付保险金的责任。
2022年6月3日，被保人因上消化道出血前往医院就诊，并被确诊为胃恶性肿瘤及慢性胃炎等疾病，随后接受了为期9天的住院治疗。之后，他继续接受进一步的治疗，包括针对恶性肿瘤的维持性化学治疗以及针对胃、淋巴结和腹膜继发恶性肿瘤的治疗。从2022年7月至2023年4月期间，戴某在医院多次接受了化疗加免疫治疗，并自行承担了49412.64元的医疗费用（已扣除医保报销部分）。此外，他还依据医院开具的处方，在药店购买了其他必要的药物。
【拒赔理由】
2023年6月29日，保险公司发出《保险理赔告知函》，指出被保人虽然在等待期后首次发病并被确诊为恶性肿瘤-重度，并在指定医院接受治疗，但其在非保险合同约定的医院或医疗机构药房自行购买的药品费用，以及医生开具的单次超过30天部分的药品费用，均不属于保险责任范围，因此保险公司将不承担这部分医疗费用的给付责任。
【案例分析】
医院有没有药关我屁事
----被保险人在患病期间，严格遵循保险公司合同的指引，在指定的二级（含）及以上的公立医院接受治疗。期间，完全依据该医院出具的正式疾病证明、处方单及详尽的出院记录，购买了医生开具的所有必需处方药品。然而，令人遗憾的是，该定点医院竟无法提供治疗所需的全部药品，导致被保险人不得不自行外出购药。
-----面对这种情况，如果保险公司因被保险人自行外出购药而不予赔付，被保险人或许能够接受。但问题的关键在于，被保险人是完全遵循了保险公司合同的指引，选择了指定的医院进行治疗，而该医院却无法满足其治疗需求。因此，让被保险人无辜承担这一责任，显然是狗屁不同的逻辑。
违反医学必须原则及《健康管理办法》的规定
----更令人不解的是，在这款保险产品的精算评估过程中，完全没有考虑到定点医院可能缺乏某些必需药品的情况。换句话说，保险费用在设定时已经包含了这些可能需要的治疗成本。然而，在实际理赔时，如果因为医院没有相应的药品就拒绝赔偿，这显然是非常不合理的做法。
----根据《健康保险管理办法》关于“一般医学标准的要求”同时也违反了第二十二条规定中关于“尊重被保险人接受合理医疗服务的权利”及“不得设置不合理或违背医学标准的要求作为给付保险金条件”的规定，也违反了医学必须原则。----根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条，医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，且若保险公司对治疗的必要性和合理性有异议，应承担相应的举证责任。
符合合理且必要的医学原则
----重要的是，这些药品费用实则是被保险人在指定医疗机构接受治疗过程中不可或缺且合情合理的开支。出院记录白纸黑字，明确记录了这些药品在被保险人住院期间的使用情况，无一不证明其必要性。而保险合同的责任免除条款里，却并未清晰地将被保险人在指定医院住院期间，因医院药品不足而遵医嘱外出购买的必需药品费用，排除在保险责任范畴之外。保险公司此举，无疑是在模糊责任边界，损害被保险人权益。----再者，依据《保险法》第三十条的锐利条款，一旦保险合同的格式化条款引发了保险人与投保人、被保险人或受益人之间的纷争，那么解释权应首先归于常识性理解。若合同条款如迷雾般存在多重解读，那么法院或仲裁机构必须高举公平之尺，倾向于对被保险人和受益人有利的解释。因此，在此案例中，面对保险合同理解的分歧，法律的天平应毫不犹豫地倾斜，对格式条款的提供者——保险公司，做出不利解释，以捍卫被保险人的合法权益，让保险不再是雾里看花的承诺，而是真真切切的保障。
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