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发表于 2024-12-17 09:17
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来自： 四川省成都市 电信
【情景再现】
2022年8月15日，照某购买了一份个人意外保险，该保险合同约定了以下保险责任及金额：意外伤害医疗保险责任保险金额为5000元，意外伤害住院津贴保险责任保险金额为5400元（即住院期间每天可获得30元的津贴），意外伤害身故/伤残保险责任为80000元，以及突发急病身故或全残责任保险金额为5000元。
【出险经过】
2023年7月11日，邱某驾驶的轻型栏板货车与照某驾驶的电动三轮车在发生相撞事故，导致照某受伤并住院13天，花费医疗费7955.45元。经交警认定，邱某承担主要责任，照某承担次要责任。照某的医疗费用已从邱某及其保险公司处获得赔偿。
【拒赔理由】
保险公司认为照某的医疗费已经从其他人处获得赔偿，根据保险损失补偿原则，保险公司无需再行赔付。
争议焦点：照某已从邱某及其保险公司处获得医疗费部分的赔偿，能否再向保险公司主张。
根据保险法第四十六条，人身保险的保险人在赔付后无权追偿，被保险人可以同时获得保险赔偿和侵权赔偿。这构成了意外伤害险与财产保险在法律上的重要区别。
意外伤害险因其特性不适用损失补偿原则和保险代位权规则，这意味着被保险人在遭遇意外伤害时，可以不受损失补偿原则的限制，享有多重获赔的权利。
然而，该保险单中却包含了特别约定条款，试图在被保险人已经从其他途径（如社会基本医疗保险或第三方责任人）获得赔偿的情况下，减少保险人的赔偿责任。这种条款本质上是在试图免除或减轻保险人自身应负的责任。根据保险法的相关规定，免除保险人责任的条款必须明确提示并以书面形式向投保人说明，否则该条款无效。
但值得注意的是，这样的条款不能算作合理的免责条款，因为它明显违反了保险法中关于人身险不适用损失补偿原则的法律规定，因此，这些特别约定条款无论是否进行了加黑加粗的提示说明，都应当被认定为无效条款。
综上所述，，尽管照某可能已经从其他渠道获得了部分赔偿，但他仍然有权按照保险合同的约定，从保险人处获得全额的意外医疗保险金。
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