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发表于 2024-12-16 16:59
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来自： 四川省成都市 电信
一、案件简要事实
原告吴XX系贵州XXX矿业有限公司员工，从事机械维修工作。2020 年 4 月 2 日，公司为包括吴XX在内的7 名员工向 XX 保险公司贵州省分公司购买团体人身保险，签订《人身保险合同（团体人身险合同适用）》，支付保费 3136 元，保险期间为 2020 年 4 月 3 日至 2021 年 4 月 2 日，涵盖多项保险项目，各险种条款对保险责任、赔付条件等均有详细规定。2020 年 4 月 15 日，吴XX在安顺市西秀区大坝工作时从高处坠落受伤，先后在安顺市人民医院、贵州省人民医院住院治疗，共产生医疗费用100581.32 元。伤愈后，吴XX经鉴定人身伤残等级为九级、工伤致残等级为八级，支付鉴定费1400 元。吴XX认为自己作为受益人，有权依约向被告主张保险金，遂诉至法院。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司贵州省分公司拒赔主要基于以下几点：首先，投保说明中明确规定 “职业限制：上述一至五类行业中，高空作业人员、钢结构安装工、道路清洁工、垃圾车司机及随车工人不属于承保范围”，保险公司认为吴XX受伤时从事的工作属于高空作业，不在承保范围内。其次，对于非医保范围内医药费，公司主张依惯例应予以扣除，不在赔付范畴。再者，关于意外伤残保险金计算标准，公司坚持应按照特别约定条款执行，而非原告主张的依据保险合同主条款计算。最后，对于鉴定费，保险公司认为该费用系原告自行举证产生，不应由公司承担。
三、法院认为
原被告签订的保险合同合法有效。虽原告从事机械维修，但被保险人清单未注明职业类别，保险合同具专业性与格式性，保险公司签约时有义务清晰阐释条款、提示特别约定，使其理解险种内容，避免混淆，现保险公司无充分证据证明已履行该义务，故特别约定条款不作为合同内容，原告事故属赔偿范围。非医保费用，因无证据表明厘定费率时已扣除公费医疗或社保部分，且费用已实际发生，应全额赔付意外医疗保险金。伤残保险金依《平安团体意外伤害保险（2013 版）条款》及相关法律规定，按八级伤残对应 30% 赔付比例、共用保额 50 万元计算。意外住院医疗现金补贴双方无异议，予以支持。鉴定费依 “谁主张谁举证” 原则，由原告自行承担。
本案焦点集中于保险合同格式条款的效力及赔付细节认定。保险公司因未充分履行提示说明义务，致使关键特别约定条款对投保人不生效，凸显保险业务流程严谨性的重要。在销售环节，保险公司务必详尽解释条款，尤其涉及职业限制、赔付标准等关键内容，否则易引发理赔纠纷。对投保人而言，遭遇拒赔应关注合同订立过程是否合规，借助法律维护权益。法院判决合理平衡双方权益，既考量保险合同特性，又遵循法律规定
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