|
|
发表于 2024-12-10 18:07
|
显示全部楼层
来自： 四川省成都市 电信
【情景再现】
2021年6月16日，一家公司为其在职员工购买了一份保险，这份保险覆盖了16至65周岁、身体健康并能正常工作的员工。保险合同中规定，如果员工因意外身故，将获得40万元的赔偿；如果因疾病身故，将获得20万元的赔偿。但合同中也明确指出了一些保险公司不承担赔付责任的情形，比如被保险人在醉酒（即血液中酒精含量达到或超过80mg/100ml）状态下导致的身故或伤残。
【出险经过】
2022年2月26日，金某所居住的住宅发生了火灾。这场火灾被消防救援支队认定为是由于生活用火不慎引发的，主要烧毁了家具、床铺和杂物，过火面积约为10平方米。公安局物证鉴定所对金某的遗体进行了鉴定，结果显示金某体表大面积烧伤，血液中一氧化碳含量超过了致死量，并且检测出了乙醇成分。
因此，金某被判定为在醉酒状态下，在火场内因一氧化碳中毒死亡。金某的居民死亡医学证明（推断）书中，载明的死亡原因为窒息。
【拒赔理由】
在2022年7月11日，保险公司向金某的家属发出了《理赔拒付通知书》。保险公司认为，金某的情况符合保险合同中约定的免除责任条款，即金某是在醉酒状态下死亡的。因此，保险公司决定不承担给付保险金的责任，并拒绝了金某家属的保险赔偿请求。
事故的直接性质
根据保险合同的定义，意外伤害需满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个条件，而火灾作为导致金某死亡的直接事故原因，完全符合这一“意外伤害”的界定。尽管金某在死亡时血液中检测出乙醇成分，处于醉酒状态，但保险合同中责任免除部分明确指出的是因醉酒状态导致的身故或伤残不承担赔偿责任。关键在于，这里的“导致”应理解为醉酒状态本身是造成身故的直接原因。
然而，保险公司忽略了合同中的这一精确表述，错误地将醉酒状态作为拒赔的唯一依据，而未充分考虑金某死亡的实际直接原因——火灾导致的窒息。火灾作为意外伤害，其造成的死亡后果与醉酒状态虽有关联，但并非由醉酒直接引起，而是火灾这一突发、外来的非本意事件直接导致的。因此，保险公司仅凭金某醉酒的状态就拒绝赔付，显然是对合同条款的片面解读，未能准确理解和应用合同中的责任免除规定。
法律与合同条款的冲突与协调
保险法及相关司法解释明确规定，保险公司应严格按照合同约定的责任范围进行赔付。当合同条款与法律规定存在不一致时，法律原则具有优先解释和适用的效力。
在本案中，保险合同中的责任免除条款虽未违反法律规定，但其适用需基于具体的事故和死亡原因。金某的死亡是由火灾这一意外伤害直接导致的，而非醉酒状态的直接后果，因此该责任免除条款在此并不适用。在解释保险合同时，应遵循公平、合理和诚实信用的原则，对于存在争议的条款，应倾向于保护被保险人的合法权益。
综上分析，金某的死亡既符合保险合同中的“意外伤害”定义，又不属于责任免除情形，保险公司应依法依约向金某家属支付意外身故保险金。然而，保险公司却错误地依据免责条款拒绝赔付，这种滥用免责条款的行为不仅损害了被保险人的合法权益，也违背了保险法的公平、合理和诚实信用原则。
|
友情提示：发言及回复仅代表网友观点，不代表本站立场！
|
楼主
。和保险公司联系就只是报案和交资料，任何理赔策略都不能说
