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发表于 2024-12-10 08:30
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来自： 四川省成都市 电信
【情景再现】
某外包公司为张某投保了意外伤害险，保险期间自2021年6月9日11时44分起至2021年6月10日01时30分止，保险总额650,000元，包括600,000元的死亡、伤残赔偿限额和50,000元的医疗费用赔偿限额。
【出险经过】
2021年6月9日下午4点到5点左右，张某因摔伤前往医院接受治疗，但遗憾的是，治疗后仍于同年12月被认定为肢体一级残疾。2023年10月，经过进一步的司法鉴定，张某被确认为一级伤残，需要完全护理依赖。然而，他的不幸并未就此结束，2023年11月8日，由村民委员会出具的《死亡证明》显示，张某于2023年11月7日在家中因病正常死亡。
【拒赔理由】
保险公司认为，意外身故保险责任范围的确定需同时满足三个条件：遭受意外伤害事故、因该事故身故、且在事故发生之日起180日内身故。然而，根据病例资料，张某的事故源于其本身的癫痫疾病；同时，《死亡证明》显示张某为因病正常死亡，非意外事故所致；且其死亡时间距离配送摔伤已过去881天。因此，保险公司认为张某的死亡不符合意外身故保险的责任范围。
【案例分析】
争议焦点：张某自事故发生至其死亡超过180天，保险公司是否承担保险责任以及张某死亡与该交通事故是否具有因果关系。
1.时间限制条款的效力
首先，时间限制条款忽略了因果关系认定。
基于意外保险合同的约定，保险公司承担保险责任必须满足两个条件：一是必须有客观的意外事件发生，且事件原因符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的；二是危害后果应是客观的意外事件导致。二者之间存在符合客观规律的因果关系。
对于超过时间限制的保险事故，一概不予赔付，实质上是否认被保险人死亡与意外事故之间的因果关系，明显系免除保险人应承担的保险责任、排除被保险人或受益人理赔权利的条款，根据《保险法》第十九条，保险人提供的格式条款中，免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的条款无效。
2.因果关系的判断
近因原则：在保险合同纠纷中，近因原则是确定保险责任的基本原则。近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。张某在保险期间内因摔伤导致肢体一级残疾，后因病死亡。尽管《死亡证明》显示张某为因病死亡，但张某的残疾状态与其摔伤事故有直接关系，且没有证据表明有介入因素影响其死亡的发生或造成因果关系中断。因此，可以认为张某的摔伤事故与其死亡结果有直接的因果关系，是死亡结果的近因。
3.意外伤害保险的目的与社会公序良俗
意外伤害保险的目的在于防范和分散风险，保障被保险人在遭受意外事故时的利益。投保人和受益人在投保时对保险理赔有合理期待。若简单以超出特定时间限制为由拒绝赔付，将限制投保人订立保险合同的可预期利益，并可能增加被保险人在遭受意外后无法获得及时救治甚至被二次伤害等道德风险。
综上，案涉时间限制条款无效，张某的死亡与意外事故具有因果关系，保险公司应承担保险责任支付身故保险金。这一结论符合《保险法》的相关规定，体现了对投保人和被保险人合法权益的保护，也符合意外伤害保险的目的和社会公序良俗。
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