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发表于 2024-11-28 16:43
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来自： 四川省成都市 电信
一、案件简要事实
原告于 2017 年 5 月 31 日为其施工工程人员向 XX 保险公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险等险种，工程位于贵州省毕节市，被保险人共 50 人，明确了各险种保额及保险期间等，特别约定责任范围为 2017 年广电工程施工现场事故且在投保区域内。2017 年 10 月 7 日，原告施工人员张XX在施工中掉入洪家渡水电站排洪渠内死亡。张XX死亡后，原告与张XX家属达成赔偿协议并支付 50 万元，后张XX家属与原告签订《权利让与协议书》，将保险金请求权转让给原告。
二、保险公司拒赔理由
首先，在原告与被保险人继承人所签订的《权利让与协议书》方面，其真实性存在极大的伪造嫌疑。从诸多细节及相关线索来看，这份协议书的形成过程与正常的合法合规流程存在明显差异，其签字盖章的规范性、协议内容的合理性以及签订背景的逻辑性等多方面均有可疑之处。由此，原告获取理赔以及收取保险金的权利主体身份合法性存疑，基于此，保险公司认为不应给予理赔。
其次，对于被保险人张 XX 发生意外事故的地点判定是另一个关键争议点。尽管意外发生于施工进程之中，然而，该事故地点很可能并不处于保险合同所严格且明确限定的 2017 年广电工程施工项目施工现场的精确范围之内。其界定依据涉及到施工区域的精准测绘数据、工程规划图纸以及现场的实际地标标识等多方面因素的综合考量。或者，该地点也可能不在投保区域的精准界定范围之中，投保区域有着详细的地理坐标范围、区域属性定义以及周边环境界定等要求，而事故发生地在这些关键界定要素方面与投保区域的要求存在偏差，所以保险公司认定此事故不属于保险责任范围。
再者，保险公司有充分的理由怀疑被保险人在施工过程中存在违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范的情形。例如，在施工操作流程方面，可能存在未按照法定的施工顺序进行作业的情况；在安全防护措施上，可能没有严格依照行政法规所规定的标准配备齐全有效的防护设备；从建筑工程安全标准角度审视，或许存在违规搭建施工架构、违规使用建筑材料等问题；在操作规范层面，也可能有违反行业内公认的安全操作准则，如违规进行高空作业、违规使用施工机械等现象。这些情形一旦被证实，便符合保险合同中的免责条款，故而保险公司拒绝理赔。
三、法院认为
关于原告主体资格，因被告无证据证实《权利让与协议书》系伪造，原告通过权利让与取得理赔权利，主体适格。对于保险责任，保险单约定责任范围为 2017 年广电工程施工现场发生的施工人员意外事故且投保区域包括事故发生地，张XX因该工程施工发生意外且在投保区域，属于保险责任，被告抗辩不成立。同时，张XX系正常施工无违规情形，免责情形不存在。故被告应按约理赔，因张XX死亡属意外伤害情形，应赔付意外伤害保额 50 万元，但因无就医住院情况，原告主张的意外伤害住院补贴及意外医疗费用不予支持。又因被告未及时履行义务致原告损失，原告主张利息符合规定予以支持。
在本案中，关键在于保险金请求权的转让是否合法有效以及事故是否属于保险责任范围。从法律层面看，权利转让在无相反证据时应认定有效，保障了权益流转。对于保险责任，应严格依据合同约定的施工项目、区域等要素判断。保险公司拒赔理由需有充分证据支撑，如怀疑协议书伪造应举证，对事故范围界定也应清晰合理。法院判决在主体认定、保险责任判断及损失确定上均遵循了相关法律规定及合同约定，合理维护了合法权益转让方及被保险人的利益，也对保险公司理赔义务进行了规范，为类似保险纠纷案件的处理提供了参考范例，提醒各方在保险活动中应严谨履行义务并注重证据留存。
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