|
|
发表于 2024-11-24 07:32
|
显示全部楼层
来自： 四川省成都市 电信
案件简要事实
2018 年 10 月 18 日，原告XX公司与被告 XX 保险公司签订《人身保险合同》（保单号 GP35002030956995），为 181 名员工投保团体人身保险，保险项目包含 “PTZ045 平安智盈企业员工综合复利保障计划 B 款” 3 份，保险期限自 2018 年 10 月 13 日至 2019 年 10 月 12 日。每份智盈 B 款有多项保险责任且特别约定部分险种保额共用等内容。2018 年 10 月 30 日，为员工郭XX增加投保。2019 年 1 月 4 日，郭XX死亡，同日李XX报案，被告联系原告员工刘XX、李XX调查。1 月 9 日，原告向死者家属发《司法鉴定告知书》，家属不同意尸检，1 月 10 日尸体火化。1 月 28 日，死者父亲向被告申请理赔，2 月 13 日被告以意外身故依据不足拒赔。2019 年 6 月，原告称与郭XX直系亲属达成协议并支付抚恤金 48 万元且受让保险金请求权后诉至法院，提交保险事故调查笔录、微信聊天记录等证明事故处理过程，还提交用工协议等证明员工身份、赔偿及权利转让等情况，被告对部分证据无异议。
保险公司拒赔
XX 保险公司拒赔的主要依据是认为郭 XX 意外身故依据严重不足。在保险事故发生的第一时间，被告确实迅速行动，及时与原告公司员工取得联系并展开了相应的调查工作。然而，客观情况是死者郭 XX 未接受任何抢救措施，并且当地派出所也未派遣法医前来进行体表检查，这一系列因素致使死者的真实死因陷入了难以明确的困境。而在后续的理赔审核过程中，保险公司发现原告所提交的居民死亡户籍销户证明上清晰地显示死者系因各种疾病死亡。基于此关键信息，被告判定该情形并不符合保险合同中所明确规定的关于意外身故的理赔范围。
保险公司认为，在整个保险事故的处理进程中，其已充分履行了告知义务，明确地向原告告知了进行尸检的必要性以及不进行尸检可能引发的一系列不利后果。被告声称，在与原告的沟通交流中，已将尸检的重要性以及若不进行尸检可能导致死因无法确定，进而影响保险理赔的情况阐述得极为清晰。但由于原告在与死者家属沟通协调方面出现了严重的不畅，未能有效地说服死者家属同意进行尸检，最终导致无法通过尸检来准确确定死因。鉴于此，被告保险公司认为此次保险事故完全不在其承包范围之内，其拒赔行为具有充分的合理性与合法性依据。
法院认为
法院首先确认原被告之间的人身保险合同关系合法有效，郭XX在保险期限内死亡属于保险事故。对于争议焦点郭XX死亡是否属于意外死亡及被告是否承担赔偿责任，法院认为被告虽履行告知原告尸检及后果的义务，但仅告知原告不足以免除其赔偿责任，因为被保险人的家属同样依法享有向保险公司主张权利。并且被告自始至终未对死者身体状况实际核实，未尽到谨慎查明义务，而公安派出所出具的户籍销户证明上的死因无相关事实依据。同时，原告明知死者死亡原因对理赔的重要性，却放任死者家属放弃尸检，对死者死因不明也存在过错。综合考虑，认定原、被告对郭XX死因不明均存在过错，各自承担 50% 责任，故判决被告赔偿原告 15 万元，对原告超出部分的主张不予支持。
在本案中，保险公司不能仅以户籍销户证明显示的死因及未尸检来简单拒赔。其虽有告知尸检义务，但未全面履行对被保险人死亡情况的调查责任。投保人原告在处理过程中也有失误，未积极协调好家属与尸检事宜。这提示在类似保险纠纷中，保险公司应更严谨地履行调查核实义务，不能过度依赖投保人或家属的行为来规避责任；投保人则应重视保险事故处理流程，积极配合保险公司并妥善处理与被保险人相关方的关系，以保障自身权益并避免纠纷扩大化，双方均应在保险事故处理过程中遵循诚信与谨慎原则，避免因过错导致不利后果。
|
友情提示：发言及回复仅代表网友观点，不代表本站立场！
|
楼主
