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发表于 2024-11-22 07:32
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来自： 四川省成都市 电信
保险公司对意外伤害的释义往往解释为是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接致使身体受到的伤害。但如吵架诱发被保险人潜在疾病身故是否属于意外伤害，仅凭上述释义难以认定。
保险事故：2015年10月1日，严某为自己购买一份意外伤害保险。2015年11月13日，严某在参加农业博览会过程中，与对面展位的赵某等人产生纠纷，并有肢体冲突，最终严某死亡。2015年11月20日，公安局《鉴定意见通知书》，写明“死者严某排除被他人机械性暴力致死，符合因疾病（脂肪心）急性发作导致心脏功能衰竭死亡，外界因素刺激（争吵、情绪激动等）符合诱因”。2015年12月4日，公安局法医室出具的《居民死亡医学证明（推断）书》写明“死者严某因心脏功能衰竭（脂肪心）死亡”。
纠纷发生：严某家属与保险公司就理赔发生争议，保险公司认为根据公安局《鉴定意见通知书》、《居民死亡医学证明（推断）书》均可证明，严某系与他人肢体冲突后因疾病（脂肪心）急性发作导致心脏功能衰竭死亡，系因自身疾病死亡，不属于意外伤害死亡。
本案一、二审法院认定保险公司应赔付。
意外伤害保险对“意外伤害”的释义表明该保险承保的风险是“非疾病”的风险，但并未排除被保险人特异体质的情形。对于一个正常健康的普通人来讲，简单的与他人产生肢体冲突并不必然造成死亡结果，但对于特异体质的人来讲则可以因为言语争吵、遭受殴打引发自身潜在疾病的发作进而导致死亡，如本案“严某遭受殴打——情绪激动——脂肪心发作——死亡”的因果关系是明晰的，连贯的，可以清楚的表明严某遭受殴打是其死亡的诱因。保险公司认为严某只是单纯的因为脂肪心发作猝死而否认与意外伤害有关，是完全错误的。
但不可否认，保险公司的观点在司法实践中并非全无可取之处，法院在审理该类纠纷中并不都是一概认为严某的情形属于意外伤害，一般有三种裁判规则：
（1）判决按比例进行赔偿；即法院综合导致被保险人身故的疾病因素、意外伤害因素，按保险金额的一定比例判决赔付保险金。
（2）全部支持保险人一方；法院认为导致被保险人死亡的直接原因是其自身疾病和特殊体质而并非意外伤害；
（3）全部支持索赔一方；法院认为意外伤害时诱发被保险人自身疾病的发作，该诱因属于具有决定性的原因。
该类纠纷确实比较复杂，司法裁判的上述三种裁判规则各有道理，戴律师认为意外伤害事件诱发被保险人自身疾病发作或与自身特殊体质结合导致身故的情形是客观存在的也是屡见不鲜的，保险公司并未将此类情形列入免责范围，这就说明对这类风险是予以承保的。在被保险人遭受意外伤害的情况下，无论其他人多么认为这类意外伤害不致命，但就具体的被保险人来讲，恰恰其因为所遭受的意外伤害引发了身故，那么在保险条款没有明确免责的情况下就应当获得保险赔付。
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